| Lever- och gallvägstumörer, maligna |
 |
Uppdaterad: 2008-12-07 |
|
|
|
|
|
|
Specialistläkare Per Sandström, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Granskad av: Professor Roger Henriksson, Onkologi, Radiumhemmet/Karolinska Sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [UTREDNING AV OKLAR LEVERTUMÖR] [HEPATOCELLULÄR CANCER] [KOLANGIOCARCINOM] [SEKUNDÄRA LEVERTUMÖRER] [GALLBLÅSECANCER] |
|
|
BAKGRUND
|
Tumörsjukdomar i lever och gallvägar är ett växande problem i världen och visar en måttlig ökning i Sverige.
Man kan grovt dela in tumörerna i primära och sekundära, samt intra- och extrahepatiska.
Primära levertumörer förekommer i Sverige i en frekvens av 4,3-6,9 fall/100 000 invånare och år, med en ökande frekvens i högre åldrar. Enstaka fall förekommer också hos små barn.
Tumörer som primärt bildas intrahepatiskt utgår vanligen ifrån hepatocyterna, hepatocellulär cancer (HCC), eller som vid intrahepatiskt kolangiocarcinom från gallgångsepitel. Kolangiocarcinom kan dock även vara extrahepatiska och i denna grupp finner man också gallblåsecancer.
Sekundära levertumörer innefattar alla typer av metastaser.
|
UTREDNING AV OKLAR LEVERTUMÖR
|
Levertumörer upptäcks ofta vid ultraljudsundersökning eller datortomografi och diagnosen är då ofta klar.
I många fall upptäcks dock levertumörer av en tillfällighet vid utredning av annan anledning. Dessa patienter har oftast bättre prognos, då tumörväxten upptäcks i ett tidigare stadium. Inte sällan är det initialt oklart huruvida tumören är benign eller malign.
Nedan visas schematiskt hur man kan utreda och behandla en oklar levertumör:
|
|
|
HEPATOCELLULÄR CANCER
|
Denna cancerform utgår från hepatocyterna och är den vanligaste maligna tumörsjukdomen i Sydostasien, Japan och södra Afrika.
Det finns flera mer eller mindre distinkta subtyper av HCC.
Fibrolamellär HCC förekommer hos yngre patienter utan cirrhos och har bättre prognos, varför aggressiv kirurgi här är motiverat.
HCC i barndomen uppkommer hos patienter med bakomliggande syndrom och ofta är sjukdomen multifokal samt bilateral.
Andra ovanligare typer som spindelcells-, klarcells- och jättecells-HCC förekommer också.
|
Riskfaktorer
|
- Hepatit B och C
- Alkoholism med levercirrhos
- Leveradenom
- Blodgrupp B
- Aflatoxin
|
|
Symtom
|
- Smärtor
- Tyngdkänsla
- Ascites
- Viktnedgång
- Trötthet
- Nedsatt matlust
- Ikterus
|
Symtom från levertumörer kommer ofta sent och vanligast är då smärtor i övre delen av buken med fyllnadskänsla.
De mer allvarliga symtomen som viktnedgång, ascites och nedsatt matlust talar i första hand för malign sjukdom. Vid flera av dessa symtom är sjukdomen vanligen spridd. Ikterus är ett relativt ovanligt och sent symtom.
Små hepatocellulära carcinom är oftast symtomfria, vilket gör att de sällan upptäcks i tid för resektion.
Svåra smärtor kan förekomma vid blödningar i bl a adenom och behöver ej tala för malignitet.
|
Laboratorieprover
|
- Blodstatus
- Kreatinin, natrium, kalium
- Leverstatus, inklusive bilirubin
- Amylas
- Albumin
- CRP
- SR
- PK-INR, APTT
- B-glukos
|
|
Biokemisk utredning
|
- α-fetoprotein (AFP): Bästa markören för HCC. Korrelationen är starkast vid samtidig cirrhos. Efter lyckad resektion återgår AFP till normal nivå och kan därefter vara värdefull att följa. Högt AFP kan tala för testikelcancer/teratom.
- Carcino-embryonalt antigen (CEA): Ej helt specifikt för koloncancer, men tillsammans med vanligt leverstatus bästa markören att följa efter resektion pga koloncancer. En stegring av markören talar för recidiv av sjukdomen.
- Entamöba histolytica-serologi
- Echinokock-serologi
|
|
Radiologisk utredning
|
- Ultraljud med kontrast
Primär undersökning. Tack vare ultraljudets höga upplösning och kontrastmedlets leverspecificitet är känsligheten hög och små levermetastaser ner till under 5 mm i diameter kan hittas. Små primära högt differentierade maligna levertumörer har mera leverlik karaktär och verkar i allmänhet svårare att visualisera säkert. Anatomin kan vara en begränsande faktor.
- Magnetresonanstomografi (MR)
För en fullständig preoperativ kartläggning av anatomi, tumörutbredning och tillförande kärl är MR det bästa tillägget till ultraljud med kontrast.
MR med angiografi och leverspecifika kontrastmedel genomförs om ultraljudet talar för operabel tumör. I vissa fall kan fler tumörer finnas.
MR utförs också om RF-behandling planeras eller om ultraljudet inte varit optimalt.
- Datortomografi (CT)
Finns ej tillgång till MR inom rimlig tid är CT och CT-angio alternativet.
I princip erhålls samma information, men sensitiviteten är inte lika hög.
|
|
Punktionscytologi
|
- Om kurativ kirurgi bedöms vara möjlig vid trolig primär levercancer bör preoperativ punktion undvikas pga risk för spridning via stickkanalen.
- Då röntgenundersökning och labprover inte entydigt talar för primär levercancer, samt vid konstaterad sekundär levertumör, skall utredningen drivas till att finna primärtumören. Endast då palliativ behandling planeras rekommenderas punktionscytologi för diagnos.
|
Behandlingsbeslut
|
Resultaten av utredningen diskuteras mellan kirurger och onkologer för att snarast komma fram till ett gemensamt beslut om behandlingsplan. För primär hepatocellulär cancer som är radikalt behandlingsbar finns idag flera alternativ - kirurgisk resektion, transplantation eller lokalablativ behandling.
Primära levertumörer och levermetastaser måste alltid värderas individuellt.
Hos patienter med inoperabel HCC skall palliativ onkologisk behandling med sorafenib (Nexavar) övervägas eller transarteriell kemoembolisering (TACE).
Schematiskt kan man säga att tumörerna/metastaserna är operabla om de ej:
|
- samtidigt har extrahepatisk växt som ej går att resekera
- har växt i alla segmenten
- har cirrhos med grav funktionsnedsättning
- har växt ner i leverhilus
|
Preoperativa förberedelser
|
- Bas- och korstest
- Antibiotikaprofylax: Metronidazol 1,5 g x 1 i.v. och Doxyferm 400 mg x 1 i.v., givet innan ingreppet startar
- Trombosprofylax enligt vårdprogram med t ex Innohep, Klexane eller Fragmin. Om start kvällen innan t ex Fragmin 5000 E x 1 s.c. , 2500 E opdagen och därefter 5000 E dagligen. Om start på opdagens morgon ges 2500 E s.c.
- KAD, CVK och EDA
- I de fall det är motiverat, uppkopplad RF-utrustning
|
Operativ behandling
|
- Operation är den primära behandlingen vid maligna, men också vid flera benigna symtomgivande tillstånd i levern.
- Vid primär levercancer bör också transplantation övervägas.
- Perioperativ mortalitet under 1 %.
- Målet är att ta bort all tumörvävnad med minst 1 cm marginal.
- Ingreppet inleds gärna med laparaskopi då det kan förekomma metastasering som ej upptäckts på röntgen, i första hand gäller det peritonealcarcinos. Skulle så vara fallet går man ej vidare med laparotomi.
- Flera operationstekniker finns och valet beror på tumörens läge.
- Bland operationsmetoderna kan nämnas höger eller vänstersidig leverresektion, högersidig trisegmentresektion, vänstersidig lateral resektion, segmentresektion och wedgeresektion.
- I speciella fall kan man tänka sig hemiresektion med samtidig RF-behandling i kvarvarande leverdel.
- Drän inlägges vid den resekerade leverytan och upp emot eventuell cholangiojejunostomi.
|
Postoperativa komplikationer
|
- Galläckage från leverbädden behandlas vanligen konservativt och avstannar vanligen på några få dagar. Om fortsatt läckage bör ERCP med stentinläggning övervägas.
- Feber över 38,5 grader skall behandlas med antibiotika och i första hand Tienam 0,5 g x 3 i.v. Blododling och infektionsprover skall tas och fokus övervägas. Vanliga fokus är operationsområdet, i huden eller i buken, lungor, urinvägar eller DVT.
|
Postoperativa ordinationer
|
- Patienterna kan vanligen börja dricka dagen efter operation och därefter successivt trappa upp det per orala intaget.
- EDA används som smärtstillning. Behandlingstiden bestäms individuellt. Därefter kan patienten gå över till p.o. smärtstillning med Paracetamol och Tradolan med tillägg av injektion Ketogan vid behov.
- Trombosprofylax fram till hemgång, då de tillhör högriskgrupp p g a malignitet
- Syrgassaturation, vikt, urinmängd, blodtryck, puls, vätskebalans och temp mäts dagligen.
- Na, K, Kreatinin, Hb och EVF mäts varannan dag.
- Leverstatus med bilirubin tas postoperativt och upprepas vid behov, liksom CRP.
- Dietistkontakt innan hemgång
|
Postoperativ uppföljning
|
- Ny bedömning av kirurger och onkologer när PAD-svar föreligger för beslut om eventuell tilläggsbehandling.
- Återbesök inom 4-6 v till operatören för PAD-svar om detta ej blev klart under vårdtillfället, samt beslut om fortsatt handläggning.
- Vid inoperabel sjukdom eller endast palliativ operation skall remiss utfärdas till lämplig vårdinstans.
|
Radiofrequency ablation (RF-behandling)
|
- Bör övervägas hos patienter med primär levercancer eller metastaser om spridd sjukdom utanför levern ej föreligger och om operation ej är möjlig.
- Resultat i paritet med leverresektion har setts vid behandling av ett fåtal koloncancermetastaser med en diameter på upp till 4 cm och vid behandling av små primära levertumörer och carcinoider. Långtidsstudier saknas dock.
- Behandlingen kan genomföras öppet eller laparoskopiskt.
- En nål införs under vägledning med ultraljud centralt i lesionen och en 12 minuter lång värmebehandling med radiovågor ges.
- Flera behandlingar kan ges mot samma resistens om den inte täcks av en dos. Hela ingreppet tar ca 2 timmar och upp till 7 lesioner kan behandlas åt gången.
- Behandlingen kan genomföras nära stora kärl, då blodflödet kyler så att kärlet ej skadas. Detta gör dock också att effekten mot tumörer blir sämre nära stora kärl.
- Utvärdering med ultraljud och doppler görs direkt efter behandlingen.
- Normal vårdtid 2-4 dygn.
|
Pre-RF förberedelser
|
- Antibiotikaprofylax med t ex Tazocin 4g x 1 i.v.
- Trombosprofylax med t ex Fragmin 5000 E x 1 s.c. kvällen innan och 2500 E på op dagen, därefter 5000 E dagligen.
|
Post-RF komplikationer
|
- Lätt värk över levern samt subfebrilitet är inte ovanligt.
- Postablationssyndrom med influensaliknande symtom (smärta och feber). Patienten informeras om eventuellt ökad smärta och feber av måttlig grad efter hemkomst. Går över inom 2 veckor.
- Leverabscess, leverdysfunktion, segmentell infarkt och diafragmaparalys är ovanliga komplikationer.
|
Post-RF ordinationer
|
- Får börja äta och dricka 6 timmar efter ingreppet.
- Smärtstillning med Panodil 1 g x 4, och Tramadol 50-100 mg x 3 p.o. brukar vara tillräckligt.
|
Post-RF uppföljning
|
- Ultraljudskontroll på röntgen direkt efter behandlingen för att utvärdera behandlingsresultatet
- Inom 24-48 timmar efter behandlingen görs utvärdering med CT eller ultraljud med kontrast, som grund till beslut om snar ny behandling.
- Om ytterligare behandlingar behövs, bör de göras så snart det går för att sedan följas upp som de övriga med ny CT-kontroll efter 6 veckor.
- Återbesök skall ske snarast efter CT-kontrollen till operatören för svar på CT-undersökning samt beslut om fortsatt handläggning.
|
|
KOLANGIOCARCINOM
|
Kolangiocarcinom står för 5-20 % av de primära levertumörerna.
Dessa tumörer är associerade till kronisk gallstas, cirrhos, hemochromatos, skleroserande kolangit, ulcerös kolit och kongenital cystisk leversjukdom. De har oftast större lokal spridning vid upptäckten än HCC och är mycket aggressiva.
Kolangiocarcinom förekommer både intrahepatiskt och extrahepatiskt. De intrahepatiska tumörerna handläggs som hepatocellulär cancer (se ovan). När de sitter juxtapapillärt skall de däremot handläggas som periampullär pankreascancer, medan de i övriga fall, d v s proximala extrahepatiska gallgångstumörer, handläggs enligt nedan.
Tumörer som växer i bifurkationen för höger och vänster levergång kallas för Klatskin-tumörer, typ 1-4.
|
Symtom
|
- Ikterus
- Feber
- Kolangit
- Nedsatt matlust
- Viktnedgång
- Klåda
- Diffus magvärk
|
Det vanligaste symtomet patienten söker för är ikterus som upptäckts av dem själva eller anhöriga.
Feber och frysningar är viktiga symtom som kan tala för cholangit, vilket skall behandlas prompt med antibiotika och tidig ERCP samt gallvägsavlastning.
Kolangiocarcinom kan något tidigare än den hepatocellulära cancern orsaka patologiska levervärden.
|
Laboratorieprover
|
- Blodstatus
- Kreatinin, natrium, kalium
- Leverstatus, inklusive bilirubin
- Amylas
- Albumin
- CRP
- SR
- PK-INR, APTT
- B-glukos
|
Radiologisk utredning och avlastande behandling
|
- Ultraljud
Primär utredning, som kan ge mycket information rörande stenar, gallvägsdilatation och avgöra om spridning föreligger. Föreligger spridning kan utredningen avslutas och punktion genomföras för diagnos.
- MRCP
Utförs med parenkymfönster och är non-invasivt.
- ERCP
ERCP är bäst både när det gäller diagnostik och för att samtidigt kunna avlasta gallvägarna vid distala gallgångstumörer nedanför leverhilus. Vid Klatskin-tumörer bör avlastning ske med PTC, i första hand på den sida som skall vara kvar efter resektionen. Detta ger ofta tilläggsinformation om tumörutbredningens nivå.
- PTC
Misslyckas man med ERCP skall istället PTC genomföras. Antibiotikaprofylax i form av t ex Tazocin 4 g i.v. eller om penicillinallergi föreligger istället Ciproxin 400 mg x 1 skall ges.
- Portaembolisering
För att tillräcklig levervolym ska bli kvar efter radikal tumörresektion behöver man ofta embolisera portagrenar till de segment som skall resekeras. Vanligen gäller det portagrenar till höger leverlob samt till segment 4.
|
Behandlingsbeslut
Resultaten av utredningen diskuteras mellan kirurger och onkologer för att snarast komma fram till ett gemensamt beslut om behandlingsplan.
Den enda botande behandlingen är radikal kirurgi. Operationen strävar till att ta bort alla affekterade gallgångar inklusive tillhörande leversegment, vilket vanligen leder till utvidgad högersidig leverresektion inklusive segment 1.
Generellt kan sägas att kolangiocarcinom ej skall opereras om:
|
- sjukdomen har metastaserat eller växt över på intilliggande organ
- om det är inväxt i ligamentets kärl, v. porta eller a. hepatica
- det är tumörväxt in i andra ordningens gallgångar i båda loberna.
|
Preoperativa förberedelser
|
Se ovan under Hepatocellulär cancer.
|
Operativ behandling
|
- Den operativa behandlingen planeras vanligen som en utvidgad högersidig leverresektion inklusive segment 1, gallvägar samt ofta lokal portaresektion i leverhilus. Vid operation medtages all körtel- och fettvävnad i ligamentum hepatoduodenale. Rekonstruktion görs med Roux-slynga till gallgångarna till segment 2 och 3.
- Om tumören ej går att resekera, men växer lokalt, bör tumörområdet markeras med klips för möjligheten till postoperativ strålbehandling.
- Drän inlägges mot anastomos för att värdera eventuellt galläckage. Är gallgångarna mycket smala kan inläggandet av PTC-drän genom anastomosen övervägas.
|
Postoperativa komplikationer
Se ovan under Hepatocellulär cancer.
|
Postoperativa ordinationer
Se ovan under Hepatocellulär cancer.
|
Postoperativ uppföljning
Se ovan under Hepatocellulär cancer
|
SEKUNDÄRA LEVERTUMÖRER
|
Levern är den vanligaste lokalisationen för metastaser från tumörer i bukhålan, men även för andra tumörer.
De vanligaste lokalisationerna för primärtumörerna är:- Kolon
- Lunga
- Prostata
- Bröst
- Pankreas
- Cervix
- Njure
- Hud
I Sverige är metastaser från kolorektal cancer den vanligaste formen.
Ungefär 30 % av dessa metastaser upptäcks redan vid primäroperationen. Kolorektala levermetastaser är den vanligaste indikationen för leverkirurgi i Sverige.
Det naturliga förloppet för patienter med levermetastaser från kolorektalcancer varierar med tumörutbredningen.
|
Symtom
|
Se ovan under Hepatocellulär cancer.
|
Utredning
|
Carcino-embryonalt antigen (CEA) är ej helt specifikt för coloncancer, men tillsammans med vanligt leverstatus bästa markören att följa efter resektion pga coloncancer. En stegring av markören talar för recidiv av sjukdomen.
I övrigt se ovan under Hepatocellulär cancer.
|
Behandling
Resultaten av utredningen diskuteras mellan kirurger och onkologer för att snarast komma fram till ett gemensamt beslut om behandlingsplan.
Vid sekundär tumör övervägs neoadjuvant medikamentell tumörbehandling pre- och postoperativt. Denna onkologiska behandlingsstrategi har visat sig förbättra den sjukdomsfria överlevnaden vid kolorektala levermetastaser.
För mer information om kolorektal cancer:
|
Visa översikt: Kolorektal cancer
|
Med hjälp av neoadjuvant onkologisk behandling kan upp till 20 % av de patienter som initialt uppfattades ha en inoperabel levermetastasering bli operabla med samma överlevnadsprognos som de som initialt var operabla.
Så länge all metastatisk sjukdom går att resekera, vare sig den är bilobärt utbredd, multipel eller har extraheptatisk utbredning, är kirurgisk resektion motiverad om patienten i övrigt är i skick att tåla ingreppet.
Levermetastaser måste liksom primära levertumörer alltid värderas individuellt.
Patienter med levermetastaser och där operation ej är möjlig bör övervägas för radio frequency-ablation (RF-behandling). Behandlingen har använts på en mängd metastaser som koloncancer, sarkom, njur-, bröst-, magsäcks-, gallblåse- och tyreoideacancer, melanom, carcinoid och neuroendokrina tumörer med varierande resultat.
RF-behandling har visat sig ge sämre resultat än leverresektion, med högre frekvens av lokalrecidiv, när man behandlar patienter med ett fåtal koloncancermetastaser med en diameter på upp till 3 cm.
Se vidare om behandling under Hepatocellulär cancer.
|
GALLBLÅSECANCER
|
Gallblåsecancern räknas till de extrahepatiska gallvägstumörerna och är relativt vanlig i Sverige. Incidensen är cirka 5 fall per 100 000 invånare och år.
De flesta patienter med gallblåsecancer har också gallsten.
|
Symtom och fynd
|
- Kolecystit
- Ikterus
- Viktnedgång
- Smärtor
- Väggförtjockad gallblåsa med stenar på ultraljud
- Porslinsgallblåsa - en gallblåsa med förkalkning i väggen
|
Utredning
|
Ibland misstänks sjukdomen preoperativt då man vid ultraljud finner en väggförtjockad gallblåsa, vanligen med stenar.
Oftast är det dock ett överraskningsfynd när PAD-svar anländer efter en elektiv galloperation. De flesta patienter med gallblåsecancer har också gallsten.
Porslinsgallblåsa är en specialvariant där man på ultraljud ser en förkalkning i väggen. Dessa gallblåseförändringar har en hög risk att bli maligna.
|
Stadieindelning
|
Gallblåsetumörerna stadieindelas enligt Levin:
|
- Carcinoma in situ, växt begränsad till mukosan
- Invasion till gallblåsans muskelskikt
- Invasion genom gallblåsans alla lager, men ej i lymfkörtlar
- Genom alla lager och i körtlar vid ductus cystikus
- Inväxt i närliggande organ, lever eller körtlar
|
Kurativ behandling
|
- Den perioperativa handläggningen av gallblåsecancerpatienter är densamma som för de som genomgår leverresektion, se ovan.
- De patienter som initialt har opererats med kolecystektomi är vid PAD-svar Levin stadie 1 (carcinoma in situ) färdigbehandlade.
- Om PAD visar Levin stadie 2-4 och i vissa fall 5 får patienten diskutera med leverintresserad kirurg om fortsatt handläggning.
- CT-undersökning och lungröntgen skall genomföras inför operation.
- Patienterna skall reopereras snarast med resektion av segment 4b och 5 och i vissa fall större resektioner. Beroende på PAD-svaret skall i vissa fall även koledocusresektion med tillhörande lymfkörtlar utföras. Därefter rekonstruktion med hepaticojejunostomi.
- Operationsområdet markeras med clips för post operativ möjlighet till riktad strålbehandling.
- De patienter som redan innan primäroperationen informerats om misstanken om malignitet opereras radikalt direkt enligt ovan.
- Är sjukdomen enbart lokalt spridd, men inoperabel skall tumörområdet markeras med klips för möjligheten till postoperativ strålbehandling.
|
Icke-kurativ behandling
|
- Om sjukdomen är avancerad vid diagnos med metastatisk spridning utanför lig. hepatoduodenale eller om patienten pga ålder eller övrig sjuklighet ej är operabel skall palliativa åtgärder genomföras.
- Smärtstillning enligt gängse rutiner.
- Ikterus åtgärdas i första hand med stentinläggning via ERCP. Om ERCP ej är möjligt skall PTC genomföras.
- I de fall då radikal operation ej går att genomföras skall tumörområdet, om det är begränsat markeras med klips för att kunna ge riktad postoperativ strålbehandling. Remiss skall utfärdas till onkolog för detta och för eventuell palliativ cytostatikabehandling.
|
Uppföljning
|
- Ny bedömning av kirurger och onkologer när PAD-svar föreligger för beslut om eventuell tilläggsbehandling.
- Återbesök inom 4-6 v till operatören för PAD-svar om detta ej blev klart under vårdtillfället, samt beslut om fortsatt handläggning.
- Vid inoperabel sjukdom eller endast palliativ operation skall remiss utfärdas till lämplig vårdinstans.
|
ICD-10
Levercellskarcinom C22.0
Cancer i intrahepatiska gallgångarna C22.1
Angiosarkom i levern C22.3
Andra sarkom i levern C22.4
Andra specificerade primära cancerformer i levern C22.7
Icke specificerad malign tumör i levern C22.9
Malign tumör i gallblåsan C23.9
Malign tumör i extrahepatiska gallgångarna C24.0
Malign tumör i gallvägarna med övergripande växt C24.8
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i gallvägarna C24.9
Sekundär malign tumör (metastas) i levern och intrahepatiska gallgångarna C78.7
Cancer in situ i lever, gallblåsa och gallgångar D01.5
Benign tumör i extrahepatiska gallgångarna D13.5
Tumör av osäker eller okänd natur i levern, gallblåsan och gallvägarna D37.6
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1242
|
|
 |
