| Svår akut respiratorisk sjukdom (SARS /SAL) |
 |
Uppdaterad: 2009-10-20 |
|
|
|
|
|
|
Läkare Axel Hansson, Internetmedicin.se/Göteborg
Med dr Steven Shev, Internetmedicin.se/Göteborg
Granskad av: Professor emeritus Ragnar Norrby, Infektion/Stockholm
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [AKTUELLT] [DEFINITION] [SYMTOM OCH KLINISKA FYND ] [OMHÄNDERTAGANDE] [UTREDNING OCH PROVTAGNING] [BEHANDLING] [ÖVRIGA REKOMMENDATIONER] |
|
|
|
BAKGRUND
|
Svår akut respiratorisk sjukdom (SARS) eller severe acute respiratory syndrome, tidigare benämnt svår akut luftvägsinfektion (SAL), kallas den sjukdom orsakad av coronaviruset, SARS-CoV, som går med feber och luftvägssymtom.
SARS tros idag ha uppstått i Guangdongprovinsen i Kina hösten 2002. Därefter spred sig sjukdomen över andra delar av Kina och Hongkong, varifrån SARS-viruset spreds internationellt i februari 2003 (initialt till Singapore, Vietnam och Kanada). Fall av SARS har sedan dess rapporterats från samtliga världsdelar. Under den pandemi som rådde fram till 030615 rapporterade WHO 8100 fall, varav 774 hade dödlig utgång. Flertalet SARS-fall har rapporterats från fastlands-Kina, Hongkong och Taiwan. Många av de personer som insjuknat i övriga delar av världen hade vårdat någon, eller haft en nära anhörig, som nyligen befunnit sig i något av dessa områden. Ett antal personer har uppenbarligen smittats av SARS vid nära kontakt med insjuknade på arbetsplats, hotell, flygplan etc.
I Sverige har totalt fem sannolika fall rapporterats (det senaste 030423). Inget av dessa har varit positiva på de PCR-test som finns att tillgå.
Vietnam var första land att få SARS-epidemin under kontroll (i slutet på april -03) och avskrivas från WHOs lista över drabbade områden. Sedan slutet på maj -03 sjönk antalet nyinsjuknanden stadigt i samtliga drabbade områden och den 15:e juni rapporterades det sista insjuknade SARS-fallet i världen (i Taiwan) under den drygt halvårslånga epidemin. Därefter har endast ett fåtal sporadiska fall utan vidare smittspridning rapporterats.
|
Trots detta finns det en global vaksamhet på SARS, i synnerhet i de länder som tidigare haft smittspridning av sjukdomen. WHO har också poängterat betydelsen av fortsatt vaksamhet, då så lite är känt om SARS-sjukdomen att exempelvis framtida cykliskt återkommande epidemier av SARS (a la influensaepidemier) inte kan uteslutas.
|
Etiologi
SARS orsakas av coronaviruset SARS-virus (SARS-CoV). Andra typer av coronavirus orsakar bl a lindrigare förkylningar hos människa. SARS-virusets DNA-sekvens är känd i sin helhet.
Det har spekulerats kring värddjur och djurreservoarer för SARS. SARS-virus har identifierats i bl a fladdermöss, civetkatter och råttor, dock ej av samma typ som orsakade SARS-epidemin under 2003. En populär teori är att SARS-virus smittat människa från fladdermöss via civetkatt som intermediärvärd och muterat under smittgången.
SARS smittar huvudsakligen via dropp- och kontaktsmitta. Viruset har visat sig kunnat överleva upp till 4 dygn i faeces och defekta avlopp tros ha varit en bidragande smittorsak i ett mindre antal fall i Hongkong.
|
AKTUELLT
|
WHO rapporterar att lokal smittspridning för närvarande inte pågår i någon region i världen
Det senaste "utbrottet" av SARS rapporterades från Kina (9 fall i Beijing och Anhui-provinserna) i april och maj -04. Indexfallet var en virolog som arbetade med inaktiverat SARS-CoV. Kinesiska myndigheter och WHO fann efter utredning att laboratoriet var den troliga smittkällan. Förbättring av biosäkerheten vid virologiska laboratorier som handhar SARS-CoV (kontroll av virusavdödning, upprätthållande av klass 3-säkerhet) påbörjades.
|
DEFINITION
|
OBS! SARS är en uteslutningsdiagnos och ska således avskrivas om annan diagnos tillfullo kan förklara symtom och övriga fynd.
Den tidigare definitionen av SARS baserades på vistelse i områden med lokal smittspridning eller annan möjlig exponering för SARS-virus. Då den lokala smittspridningen upphörde helt i juni -03 utarbetades nedanstående nya definition av WHO 030814.
|
Klinisk falldefinition
Hög feber (>38oC)
OCH
Minst ett symtom på nedre luftvägssjukdom:- hosta
- andningssvårigheter
- ytlig andning
OCH
- Radiologiskt verifierade lunginfiltrat förenliga med pneumoni eller RDS
ELLER
- Obduktionsfynd förenliga med patologi vid pneumoni eller RDS utan identifierbar orsak.
OCH
Ingen annan diagnos kan fullt ut förklara symtomen.
Laboratoriell falldefinition
En person med symtom och kliniska tecken tydande på SARS med laboratoriellt verifierad förekomst av SARS-CoV enligt någon av föjande metoder:
1. PCR (används av Smittskyddsinstitutet)
Positivt PCR-test på:- prov från två eller fler olika lokaler (ex nasofarynxaspirat och urinprov, se "Utredning och Provtagning" nedan för fullständig lista)
ELLER
- prov från samma lokal vid olika tillfällen under sjukdomsförloppet
ELLER
- två olika assays eller repeat-PCR på nytt RNA-extrakt från det ursprungliga provmaterialet vid varje testtillfälle.
2. Serokonversion med ELISA eller IFA (för närvarande är emellertid sensitivitet och specificitet för dessa ananylser endast tillförlitligt hög efter ett par veckor, varför de huvudsakligen används för att detektera genomgången sjukdom).
3. Virusisolering
|
SYMTOM och KLINISKA FYND
|
Inkubationstiden är troligen 2-10 dagar.
SARS har ett mycket variabelt förlopp; symtomen har mycket varierande allvarlighetsgrad och alla av nedanstående behöver inte förekomma. Feber och påverkan på respiration är dock obligata fynd (se definition).
|
- Symtom från andningsvägarna:
- Hosta (torr, icke-produktiv)
- Andfåddhet
- Andnöd
- Feber >38 °C
- Influensaliknande symtom:
- Muskelvärk
- Halsont
- Huvudvärk
- Radiologiska tecken på pneumoni eller RDS
|
Exempel på typiska lungröntgenbilder på SARS-patienter finns på:
|
Länk till Kinesiska Universitetet i Hongkongs hemsida
|
|
|
Andra rapporterade symtom inkluderar aptitlöshet, sjukdomskänsla, förvirring, hudutslag och diarré.
Majoriteten av patienterna har insjuknat i en initialt ”influensaliknande” bild med hastigt påkommen feber, följt av muskelvärk, huvudvärk, halsont och hosta. Detta har i åtskilliga fall följts av lunginflammation.
80-90% av de som insjuknat i SARS har gradvis förbättras efter 6-7 dagars sjukdom, medan resterande 10-20% av fallen progredierat och utvecklat så svår andningspåverkan att respiratorvård ofta blivit nödvändig. Studier från Hongkong visar att ålder >40 år och hepatit B-infektion är prognostiskt förvärrande faktorer. Mortaliteten i SARS har i snitt legat kring 10%, men stora skillnader mellan olika patientgrupper, främst åldersgrupper, har rapporterats av WHO. Av hittills genomgånget material uppges mortaliteten vara < 1 % i gruppen < 24 år, medan den är >50 % i gruppen >65 år.
Det är för närvarande inte känt hur länge SARS är smittsamt efter insjuknande. Det finns inget som tyder på att asymtomatiska individer kan föra SARS vidare.
|
OMHÄNDERTAGANDE
|
Personer i Sverige som inom 10 dagar efter att ha vistats i någon region med lokal smittspridning (se lokal smittspridning under "Bakgrund") insjuknar med hög feber och symtom från luftvägarna (hosta, andfåddhet, andnöd) uppmanas ta omedelbar kontakt (först telefonledes) med närmaste infektionsklinik.
Då SARS huvudsakligen sprids genom kontakt- och droppsmitta rekommenderas följande barriärvårdsåtgärder vid omhändertagande av patient med misstänkt SARS:
|
- Isoleringsrum
- Iakttag handhygien inkl handdesinfektionsmedel
- Använd skyddsrock
- Handskar
- Visir/ skyddsglasögon
- Andningsskydd (om möjligt P3-filter)
|
Fullständiga hygienrutiner vid omhändertagande av patient med misstänkt eller sannolik SARS finns på
|
Länk till Socialstyrelsens hemsida
|
|
Anmälan
Vid starka misstankar på SARS anmäls patienten direkt vid sjukhusinläggning till Smittskyddsinstitutet (SMI).
I anmälan uppges endast ålder, kön och relevanta epidemiologiska och kliniska data.
OBS: ej namn och personnummer!
Anmälan görs till
|
- email-brevlådan vid avdelningen för epidemiologi epi@smi.ki.se
- landstingets smittskyddsläkare
|
SARS är upptaget i smittskyddslagen och klassas således som samhällsfarlig sjukdom. Smittspårning ska utföras omedelbart.
|
Smittspårning
Följande handläggning rekommenderas av WHO gällande symtomfria personer som varit i nära kontakt med ett misstänkt fall av SARS:
|
- notera namn, adress och telefonnummer
- vid feber eller luftvägssymtom uppmanas personen att
- omedelbart uppsöka läkare (i första hand vid infektionsklinik)
- innan sjukvårdskonsultation undvika arbetsplatsen, offentliga platser, samt i möjligaste mån kontakt med familj och vänner
|
Smittskyddsinstitutet har inte gått ut med dessa rekommendationer. För smittskyddsinstitutets rekommendationer se länk nedan.
|
UTREDNING och PROVTAGNING
|
Utredningen syftar i första hand till att utesluta andra orsaker till pneumoni, i andra hand att samla in material för ytterligare provtagning. Före provtagning ska kontakt med SMI och det lokala laboratoriet tas (se nedan).
Provtagning bör innefatta:
|
- akutserum
- nasofarynx-aspirat
- svalgodlingspinne
- urinprov
- faecesprov
|
samt eventuellt
|
- bronksköljvätska
- EDTA-blod för molekylärbiologisk analys
- ögonsekret
|
Lungröntgen bör utföras
Blodbilden bör följas – trombocytopeni, leukopeni och anemi har rapporterats i vissa fall.
Övrig utredning styrs av den kliniska bilden från fall till fall.
Prover från sannolika fall bör, efter telefonkontakt, skickas till SMI som smittfarlig försändelse för omhändertagande på säkerhetslaboratoriet. Prover från patienter med misstänkt SARS kan i allmänhet omhändertas på det lokala laboratoriet under barriärskydd. Kontakta laboratoriet före provtagning för iakttagande av lokala smittskyddsrutiner.
|
BEHANDLING
|
I dagsläget saknas kausal behandling vid SARS.
Behandlingen inriktas istället på att lindra symtomen, främst underlätta andningen, samt att noggrannt monitorera vätskebalansen och om nödvändigt korrigera denna. I tillägg blir behandling riktad mot de organismer som vanligen orsakar typisk och atypisk samhällsförvärvad pneumoni oftast aktuell. Vid allvarlig sjukdom måste ofta respiratorvård tillgripas.
Eventuellt har intravenöst ribavirin och steroider stabiliserat tillståndet hos några kritiskt sjuka patienter.
|
ÖVRIGA REKOMMENDATIONER
|
När SARS-epidemin grasserade som värst (hittills) mellan mars och maj -03 tillgrep man i många länder drastiska former av restriktioner för resande, tvångsundersökningar på flygplatser och karantänsvistelse. Dessa åtgärder tros ha varit en viktig bidragande orsak till den kraftiga nedgång i antalet SARS-fall som observerats sedan mitten på maj -03 och blir troligen aktuella vid tecken till en ny epidemi.
|
ICD-10
Svår akut respiratorisk sjukdom [SARS], ospecificerad U04.9
|
Referenser/ Mer information
www.smittskyddsinstitutet.se/
www.cdc.gov/ncidod/sars
www.who.int/csr/don/en/
www.promedmail.org
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1212
|
|
 |
