 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Pneumoni hos barn |
|
Uppdaterad: 2007-12-14 |
|
|
|
|
|
|
Docent Inge Axelsson, Barnkliniken/Östersunds sjukhus
Granskad av: Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barnsjukhus Göteborg
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [SYMTOM OCH KLINISKA FYND] [DIAGNOSTIK] [UTREDNING OCH PROVTAGNING] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Pneumoni är den största barnadödaren globalt, huvudsakligen i fattiga länder. I Nordeuropa kan en allmänläkare med 1 700 listade patienter förväntas träffa c.a. 13 barn med pneumoni per år, de flesta under 5 års ålder.
Pneumoni (lunginflammation) och bronkiolit (kapillärbronkit) förs ofta samman till akuta nedre luftvägsinfektioner ("acute lower respiratory infections") eftersom de inte säkert kan åtskiljas med klinisk undersökning. Nedanstående riktlinjer innefattar inte bronkiolit eller neonatal pneumoni, utan behandlar pneumoni hos barn i åldern 1 månad – 15 år.
|
Orsaker
|
- Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae) är den vanligaste orsaken till bakteriell pneumoni både i i-länder och u-länder.
- Virus är vanligast i unga år.
- Mykoplasma pneumoniae och Chlamydia pneumoniae är vanligast hos skolbarn (tabell 1).
- Av barn med samhällsförvärvad pneumoni har 8-40 % en blandinfektion, 14-35 % enbart virus och hos 20-60 % kan man inte påvisa något agens.
|
Tabell 1. Incidenssiffror med avseende på agens (Finland 1981-1982, referenser 3 och 4):
|
|
Agens | Incidens/1000 barn/år
Ålder < 5 år |
Ålder 5-15 år
|
| Pneumokocker* | 8,6 | 5,4
|
| Mykoplasma* | 1,7 | 6,6
|
| Klamydia* | 1,7 | 3,9
|
| Virus | 8,7 | 0,7
|
| Okänt | 14 | 3,7
|
| Total incidens | 36 | 16
|
|
|
|
|
*Innefattar blandinfektioner med andra bakterier och virus.
|
SYMTOM OCH KLINISKA FYND
|
Observera barnet, speciellt med avseende på:
|
- Andningssvårigheter
- Indragningar mellan revbenen eller i jugulum
- Näsvingespel
- Svårigheter att äta
- Andningsfrekvens
|
Observation ger mer än auskultation (se tabell 2). Iakttag därför barnet noga, först ostört, sedan efter att barnet klätts av på överkroppen. Auskultera sist, ev. genom ett tunt livstycke/tröja om barnet inte vill klä av sig.
Trots att auskultation har låg specificitet och låg reproducerbarhet mellan undersökare kan det vara av värde bl.a. för att utesluta bakteriell pneumoni av annan genes än mykoplasma. En sådan infektion är osannolik om man hör astmapip (eng "wheeze"; med stetoskop: obstruktiva biljud = sibilanta ronki).
"Wheeze" är vanligt vid infektioner med virus och mykoplasma.
|
|
Tabell 2. Karakteristika vid barnpneumonier:
|
|
Kliniska tecken och fynd | Bakterier | Virus | Mykoplasma
|
| Feber | > 38,5 C (0-3 år) | < 38,5 C | måttlig
|
| Andningsfrekvens | > 50/min (0-3 år) | normal eller förhöjd |
|
Indragningar
mellan revbenen | ja | ja, uttalade |
|
| Astmapip ("wheeze") | sällan, talar mot bakteriegenes | hos de allra flesta fallen | hos 30 % av fallen
|
| Annat typiskt | | hyperinflation | skolbarn, hosta; ofta symtom från andra organ, t ex ledsmärtor, utslag, huvudvärk
|
|
|
|
|
Hosta är inget tidigt tecken på pneumoni eftersom det är ont om hostreceptorer i alveolerna. Hostan sätter igång när lunginflammationen börjar läka ut och sekret kommer upp i bronkträdet, vilket är rikt på hostreceptorer.
Andra symtom: Feber, ledsmärtor, huvudvärk, hosta och krepitationer hos ett skolbarn tyder på infektion med mykoplasma.
|
DIAGNOSTIK
|
Hörnstenarna i diagnostiken av pneumoni hos barn är:
|
- Takypné (gräns för takypné enl WHO: Ålder < 2 månader: 60/min, 2-12 mån: 50/min, > 12 mån: 40/min.) Uppskatta inte frekvensen - räkna den!
- Infiltrat på lungröntgen
- Sänkt oxygenmättnad i artärblod
|
UTREDNING och PROVTAGNING
|
Lungröntgen
Lungröntgen ska inte göras rutinmässigt i fall med måttlig sjukdom. Röntgenbilden ger sällan ledtrådar till genesen.
Överväg lungröntgen hos ett barn < 5 år med feber av okänd orsak och utan tecken till bronkiolit. Vid bronkiolit behöver man endast lungröntga om man överväger respiratorbehandling, om barnet har försämrats oväntat, eller om barnet har en underliggande hjärt- eller lungsjukdom.
De flesta kliniska studier använder infiltrat synligt på lungröntgen som kriterium ("gold standard") för pneumoni. Med denna definition har man inte pneumoni om lungröntgen är normal.
Pulsoximeter
Oxygenmättnaden i artärblod (SaO2) mäts icke-invasivt med pulsoximeter på alla barn som läggs in på sjukhus med pneumoni.
Alla ambulanser har pulsoximeter, vilket också varje vårdcentral och barnmottagning bör ha. Varje läkare och sjuksköterska ska kunna använda detta lättanvända hjälpmedel.
Blodprover
För barn som vårdas i hemmet för pneumoni fordras inga laboratorieprover. Det som följer om provtagning gäller alltså barn som man överväger att lägga in på sjukhus.
CRP: Blodkoncentrationen av CRP och andra akuta fasreaktanter kan inte skilja mellan virala och bakteriella pneumonier eller svåra och lindriga pneumonier och ska därför inte analyseras rutinmässigt. Detsamma torde gälla LPK (vita blodkroppar).
Blododling: Sjukhusvårdade barn som misstänks ha bakteriell pneumoni bör blododlas. Man kan förvänta sig positiv blododling från 5-10 % av barnen med bakteriell pneumoni.
Serologi: Önskar man etiologisk diagnostik när man inte fått besked om agens med odling eller påvisande av antigen i nasofarynx bör man ta serumprov för serologisk diagnostik. Ett högt IgM-värde pekar ut agens. Om IgM inte visar någon hög titer får man ta parade serumprover (akutprov följt av konvalescentprov efter några veckor). Höjning av IgG-titer i andra provet jämfört med första pekar ut agens. Resultatet hinner emellertid inte påverka behandlingen.
Nasofarynxprov
Bakterieodling från nasofarynx är utan värde när det gäller att visa vilka bakterier som växer i lungorna. Påvisande av virus i nasofarynx visar däremot hög samstämmighet med virus i lungorna.
Akut påvisande av virusantigen kan vara av värde för kohortvård och är av särskilt värde för barn yngre än 18 månader.
Pleuraexsudat
Om det finns tillräckligt med pleuravätska bör man aspirera prov för mikroskopi, odling och påvisande av bakterieantigen, även om man bara fick 18 % positiva bakterieodlingar i en stor studie.
Mängden exsudat studeras bäst med ultraljud. Är mängden signifikant och febern inte ger med sig bör man överväga att dränera som led i behandlingen.
|
BEHANDLING
|
Lindrig eller svår pneumoni?
För att bedöma pneumonins svårighetsgrad behöver man framför allt bedöma graden av hypoxemi med pulsoximeter. Barn är sjukhusfall om de ser "toxiska" (allmänpåverkade) ut, har förhöjd andningsfrekvens eller cyanos eller om SaO2 är 92 % eller lägre (se tabell 3).
|
|
Tabell 3. Bedömning av svårighetsgraden på pneumonin:
|
|
Kliniska tecken och fynd | Indikationer för vård på barnklinik
spädbarn | Indikationer för vård på barnklinik
äldre barn | Indikationer för intensivvård
|
| SaO2 | ≤ 92 %, cyanos | ≤ 92 %, cyanos | ≤ 92 % trots FiO2 > 0,6*
|
| Andningsfrekvens | > 70/min | > 50/min | stigande
|
| Andningens karaktär | andningssvårigheter, intermittent apné, gnyende ("grunting") | andningssvårigheter, "grunting" | andningen sviktar, återkommande apnéer eller långsam, oregelbunden andning, e.v. förhöjd PaCO2
|
| Allmäntillstånd | äter inte | dehydrering | chock, utmattning
|
|
|
|
*FiO2 > 0,6 = mer än 60 % oxygen i inandningsluften
Data från brittiska riktlinjer [1].
|
Lindriga pneumonier kan, men behöver oftast inte, antibiotikabehandlas även om de är bakteriella. Vid lindrig pneumoni föreligger inte cyanos eller SaO2 < 95 %, svår andnöd, tecken på sepsis eller känd hjärt- eller lungsjukdom.
Svårare pneumoniner ska antibiotikabehandlas då varken röntgen, CRP eller LPK kan skilja mellan bakteriella och virala pneumonier.
|
Grunddragen i behandlingen med antibiotika framgår av tabell 4. Doseringen kan i allmänhet anpassas enligt FASS.
|
- Förstahandsval är 12,5 mg/kg x 3 av fenoximetylpenicillin (pcV) (dosering x 2 är otillräcklig). Behandlingslängd 7-10 dagar är en tradition som rekommenderas i brist på goda studier av optimal behandlingstid.
- Amoxicillin ges som 20-25 mg/kg x 3 i 5 dagar. Mixturen har bättre resorption m.m. och bättre smak än pcV men är tyvärr klart mer benägen att selektera fram resistenta bakterier.
- Erytromycin ges vid misstanke på mykoplasma eller klamydia och vid penicillinallergi. Behandlingstid 10 dagar. Dosering: Se FASS.
- Cefuroxim och cefotaxim: Se FASS.
|
|
Tabell 4. Antibiotikabehandling av pneumoni [ref. 1, 5]:
|
|
Ålder | Mild | Måttlig | Svår
|
| 0-5 år | inga antibiotika (e.v. pcV* p.o.) | pcV* | PcV* eller amoxicillin p.o. Om barnet kräks eller är septiskt cefuroxim eller cefotaxim i.v.; gå över till p.o. antibiotikum efter förbättring
|
| 5-15 år | inga antibiotika (e.v. pcV*) | PcV om S.p.** är trolig patogen; erytromycin om mykoplasma misstänks | se ovan
|
|
|
|
*pcV = fenoximetylpenicillin.
**S.p. = Streptococcus pneumoniae (d.v.s. pneumokocker)
|
Stora, randomiserade studier har visat att orala antibiotika är lika effektiva som intravenösa. Intravenös administration ska reserveras för barn som kräks eller är septiska.
Långverkande makrolider (på svenska marknaden azitromycin (Azitromax) orsakar mer resistens än övriga makrolider (erytromycin, klaritromycin etc.) och bör därför inte användas.
5:5-regeln: Om åldern är > 5 år och febern varat > 5 dagar är det > 20 % risk att lunginflammationen orsakas av mykoplasma. Överväg därför erytromycin i detta läge. Dock: Hos vuxna tycks makrolider (erytromycin m. fl.) inte ge bättre utläkning av mykoplasmapneumoni än penicillin. Det är oklart om detsamma gäller barn.
I åldern 3 veckor till 3 månader förekommer afebril, subakut pneumoni orsakad av makrolidkänsliga Chlamydia trachomatis. Ge då erytromycin, dock ej före 3 veckors ålder eftersom erytromycin då kan framkalla pylorusstenos.
Om Stafylococcus aureus är trolig patogen (i i-länder sällsynt, mest hos spädbarn) bör man behandla med en makrolid eller en kombination av flukloxacillin och amoxicillin. Tänk på att det samtidigt kan föreligga osteomyelit eller septisk artrit vid stafylokockinfektion.
Sammanfattningsvis: Lindriga pneumonifall behöver ofta inte antibiotikabehandlas. PcV är förstahandsval. Barn > 5 år med dåligt svar på pc: Överväg erytromycin. Använd inte Azitromax.
Oxygen (syrgas)
Om oxygenmättnaden (SaO2) är 92 % eller lägre ska barnet läggas in på barnklinik och få extra oxygen så att SaO2 stiger över 92 %. Oxygen tillförs genom grimma eller ansiktsmask. Större flöde i grimma än 2 L/min är inte meningsfullt och torkar dessutom ut slemhinnorna. Ger man oxygen på mask bör man däremot ge 5-6 L/min för att hindra återandning av koldioxid. Det kan vara nödvändigt att suga näsborrarna fria från slem.
Om SaO2 inte stiger över 92 % trots adekvat oxygentillförsel övervägs vård på intensivvårdsavdelning (tabell 3).
Vätskebehandling
En nasogastrisk sond för sondmatning av prematurer < 2000 g försvårar andningen. Undvik därför helst sond; om nödvändigt för ned smalast möjliga sond genom den trängsta näsborren.
Om vätska tillförs intravenöst ska man ge 80 % av basalbehovet och följa elektrolyter.
Sjukgymnastik
Andningsgymnastik har ingen plats i behandlingen av pneumoni hos barn.
Vaccination
Vaccination mot Haemophilus influenzae typ b (Hib) och kikhosta förebygger en del fall av pneumoni hos barn.
Levande, intranasalt vaccin mot influensa och konjugerat vaccin mot pneumokoccker har visat sig mycket effektiva i USA. Det nya pneumokockvaccinet är dyrt (c.a. 1500 kr/barn), men Smittskyddsinstitutet föreslog 2006 att Socialstyrelsen rekommenderar allmän vaccination mot pneumokocker under första levnadsåret. Tills vidare är det vissa riskgrupper som rekommenderas vaccination. (se vaccin-PM eller SOSFS 1994:26 (M) som gäller även för nya, konjugerade vacciner om man tar bort åldersgränsen ”över två år”).
|
UPPFÖLJNING
|
- Kontrollröntgen ska bara göras vid atelektas, ett runt infiltrat (som kan dölja en tumör) eller kvarstående symtom.
- Rutinmässig klinisk uppföljning är av tveksamt värde. Uppmana istället föräldrarna att höra av sig om barnet inte blir friskt, men påpeka samtidigt att det är vanligt att hosta i 1-2 månader efter en viruspneumoni på grund av skadan på ciliecellerna.
|
ICD-10
Viruspneumoni som ej klassificeras annorstädes J12
Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae J13
Pneumoni orsakad av Haemophilus influenzae J14
Bakteriell pneumoni som ej klassificeras annorstädes J15
Pneumoni orsakad av andra infektiösa organismer som ej klassificeras annorstädes J16
Pneumoni vid sjukdomar som klassificeras annorstädes J17
Pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism J18
|
Referenser
Moderna riktlinjer för diagnostik och behandling av pneumoni hos barn saknas i Sverige men British Thoracic Society har sammanställt riktlinjer för samhällsförvärvad pneumoni hos barn [1] som den brittiska barnläkarföreningen också ställt sig bakom [2]. De brittiska riktlinjerna grundas på systematisk genomgång och kvalitetsbedömning av aktuell litteratur och har uppdaterats av författaren.
1. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children. Thorax 2002;57:Suppl 1 p.1-24. Sammanfattning för primärvården finns på följande två internetadresser: www.thoraxjnl.com och www.brit-thoracic.org.uk
2. Russell G. Community acquired pneumonia. Arch Dis Child 2001;85:445-446.
3. Heiskanen-Kosma T, Korppi M. Serum C-reactive protein cannot differentiate bacterial and viral aetiology of community-acquired pneumonia in children in primary healthcare settings. Scand J Infect Dis 2000;32:399-402.
4. Jokinen C et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993;137:977-88.
5. Nedre luftvägsinfektioner i öppen vård. Workshop i november 2007. Läkemedelsverket. Ska publiceras 2008.
6. Rojas MX, Granados C. Oral antibiotics versus parenteral antibiotics for severe pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No. CD004979.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1200
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
