| Ovarialcancer |
 |
Uppdaterad: 2009-11-19 |
|
|
|
|
|
|
Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskad av: Professor Bo von Schoultz, Kvinnokliniken/Karolinska sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM] [DIAGNOSTIK] [BEHANDLING] |
|
BAKGRUND
|
Ovarialcancer är namnet på de elakartade tumörer som utgår från äggstockarna. Varje år upptäcks i Sverige ca 800 fall. Incidensen har successivt minskat under sista decennierna. Cancer utgången från bukhinnan (peritonealcancer) liknar ovarialcancer både histologiskt och kliniskt och behandlas på samma sätt. En trolig teori, nyligen lanserad, är att ovarialcancer oftast utgår från fimbriernas yta.
Ovarialcancer sprids enligt dessa banor:
|
- Direktöverväxt till närliggande vävnad
- Via bukvätska ut i bukhålan
- Via lymfbanor främst till retroperitoneala lymfkörtlar och bäckenlymfkörtlar
|
ORSAKER/RISKFAKTORER
|
Kunskaperna om riskfaktorer för att utveckla ovarialcancer är ofullständigt kända. De viktigaste kända faktorerna som medför ökad risk är:
|
- hög ålder
- ärftlighet
- tidigare bröstcancersjukdom
|
Minskad risk att utveckla ovarialcancer ses hos kvinnor som haft flera graviditeter och hos de som använt p-piller. Dessa observationer talar för att minskat antal ägglossningar minskar risken för ovarialcancer. P-piller kan vara en viktig orsak till den minskade incidensen.
Ärftlig ovarialcancer utgör ca 5-10 % av fallen och är kopplade till mutationer i generna BRCA1 och BRCA2. Stark misstanke på ärftlig ovarialcancer föreligger om minst 2 förstagradssläktingar (syster eller mor) har samma sjukdom eller drabbats av bröstcancer vid unga år.
|
SYMTOM
|
Ovarialcancer brukar kallas för bukens "tysta" tumör eftersom diagnosen oftast ställs sent.
Vanliga symtom är:
|
- Tyngd- och fyllnadskänsla i buken
- Ökat bukomfång (p g a ascites)
- Urinträngningar
- Rubbningar i tarmfunktionen
|
Andra, mer ovanliga, symtom är dålig aptit, trötthet och feber. Ibland söker patienten för att hon känner en knöl i buken. Akuta bukproblem med peritonitbild är ett mindre vanligt symtom. Detta kan uppkomma om det blir en blödning i tumören eller ruptur. Ovanligt (< 5%) är också gynekologiska symtom.
|
DIAGNOSTIK
|
Vid misstanke på ovarialcancer utförs allmän kroppsundersökning samt en gynekologisk undersökning. Vid allmänundersökningen skall förutom buken, fr a lymfkörtelstationer i vänster fossa supraclavicularis och ljumskarna undersökas. Den gynekologiska undersökningen kompletteras ofta med en vaginal ultraljudsundersökning.
Ett mycket värdefullt laboratorieprov är CA-125 i serum. Vid ovarialcancer stiger oftast halterna i blodet, vilket kan användas som ett diagnostiskt hjälpmedel och markör på sjukdomsaktivitet.
Cystiska bäckenresistenser är mycket vanliga, där flertalet utgörs av ofarliga cystor. Genom att lägga ihop information från menopausstatus, ultraljud och CA-125 kan man med relativt stor säkerhet avgöra om det rör sig om ovarialcancer eller en benign cysta.
Vid misstanke om ovarialcancer skall lungröntgen och datortomografiundersökning av buken ingå i utredningen. Därefter utförs oftast en laparatomi för att få en säker diagnos. Vid laparotomin försöker man också avlägsna så mycket tumörvävnad som möjligt.
Det kan ibland vara svårt att skilja ovarialcancer från cancer som utgår från gastrointestinalkanalen och som växer i ovarierna. Förutom CA-125 i serum kan färgning av tumörvävnad för cytokeratin 7 (CK 7) och cytokeratin 20 (CK 20) vara till hjälp. Kolon och rektalcancer har profilen, CK7– och CK 20+, vilket ovarialcancer mycket sällan uttrycker.
Massundersökningar (screening) av symtomfria kvinnor, för hitta ovarialcancer, har inte visat sig vara en praktisk meningsfull metod.
Genom att operera bort ovarierna och tuborna hos kvinnor med ärftlig benägenhet (BRCA1- eller BRCA2 mutationer) kan risken för cancer minskas avsevärt.
|
Patologi
|
De vanligaste histologiska undergrupperna är:
|
- Seropappillära (40-55%)
- Mucinösa (10-15%)
- Endometroida (15-20%)
- Klarcelliga (5-10 %)
- Odifferentierade (8-10%)
|
Det finns också godartade tumörer och ”border-line” tumörer som utgår från ovarierna. Dessa grupper beskrivs inte i denna översikt.
|
Stadieindelning
|
Stadium I - tumören begränsad till ovarierna
I a = ett ovarie
I b = båda ovarierna
I c = sprucken kapsel, växt ut på ytan eller positiv cytologi på sköljvätska från bukhålan.
Stadium II - spridning till bäckenet
II a = uterus, tuba (-orna)
II b = andra vävnader i bäckenet
II c = positiv cytologi på sköljvätska, ascites
Stadium III - spridning i buken
III a = mikroskopiska peritoneala metastaser
III b = makroskopiska peritoneala metastaser ≤ 2 cm
III c = makroskopiska peritoneala metastaser > 2 cm
Stadium IV – spridning utanför bukhålan
|
BEHANDLING
|
Vid diskussion av behandling brukar ovarialcancer indelas i:
|
- Tidig sjukdom
- Avancerad sjukdom
- stadium IIB
- IIC
- alla stadier III och IV
|
Tidig sjukdom (30%)
|
Den initiala behandlingen är kirurgi och därigenom skall all makroskopisk sjukdomsvävnad vara avlägsnad. Inga säkra bevis finns för att tillägg med cytostatika kan förbättra prognosen, men mycket talar för att vissa patienter med hög risk för återfall kan ha nytta av sådan behandling.
Vanlig behandlingsstrategi är:
|
- Högt differentierade och ej klarcelliga stadium Ia och Ib
- Lågt/medel differentierade och klarcelliga stadium Ia och Ib
- Stadium Ic (oavsett differentieringsgrad och histologi)
|
Den cytostatikabehandling som är vanligast att ge i denna situation är 3-6 kurer med karboplatin (Paraplatin, Carboplatin) ensamt eller i kombination med paklitaxel (Taxol, Paklitaxel). Paklitaxel kan bytas ut till docetaxel (Taxotere) om paklitaxel ger för mycket biverkningar.
|
Avancerad sjukdom (70%)
|
Avancerad sjukdom behandlas med cytostatika, om patientens allmäntillstånd tillåter. Ovarialcancer är en relativt cytostatikakänslig tumör och en del patienter blir botade av behandlingen. Tumörreducerande kirurgi utförs oftast innan cytostatikabehandlingen börjar. Om stor tumörbörda vid diagnos kan kirurgi utföras efter några cytostatikakurer (vanligtvis efter 3 kurer) s.k neoadjuvant behandling.
Viktigaste cytostatika för primärbehandling av ovarialcancer är ett platinapreparat. Karboplatin (Carboplatin, Paraplatin) har blivit standardbehandling.
Om Karboplatin kombineras med ett cytostatikapreparat från en annan grupp, kan resultatet förbättras något. Vanligast idag är kombination med paklitaxel (Taxol, Paklitaxel). Paklitaxel kan bytas ut till docetaxel (Taxotere) om paklitaxel ger för mycket biverkningar. Behandlingen ges som intravenösa infusioner under 4-5 timmar.
Mucinös ovarialcancer svarar sämre på ovanstående behandling jämfört med övriga undergrupper.
Cytostatikabehandlingen ges var 3:e vecka 6-8 ggr och effekten brukar utvärderas efter 3-4 kurer och efter avslutad behandling. Utvärdering sker genom att göra om de undersökningar som var patologiska vid diagnos (t ex gynekologisk palpation, lungröntgen, CT-buk).
Tumörmarkören CA-125, som mäts i serum, är ett enkelt prov och analyseras oftast vid varje kur.
Majoriteten av patienterna svarar på cytostatikabehandling. Vid dålig effekt av primärbehandling eller vid återfall efter framgångsrik primärbehandling finns idag ingen kurativ behandling. Behandlingen blir då palliativ och består främst av ytterligare cytostatikabehandlingar. En rad olika behandlingsmodeller finns. Om återfallet kommer efter avslutad framgångsrik primärbehandling kan man upprepa något/några av de cytostatika man tidigare givit med god effekt. Karboplatin används ibland som ensam behandling. Lite bättre effekt kan uppnås om Karboplatin kombineras med paklitaxel, Gemzar eller Caelyx. Paklitaxel (Taxol, Paklitaxel) ensamt, givet varje vecka är också en använd modell liksom pegylerat, liposomalt doxorubicin (Caelyx) som ges var 4:de vecka.
Om återfallet kommer kort tid efter (eller under pågående) primärbehandling är effekten av ny cytostatikabehandling dålig.
Ovarialcancer kan vara känslig för olika cytostatikabehandlingar under lång tid och därför används en rad olika behandlingsmodeller förutom de som ovan nämnts. Effekten av dessa behandlingar får hela tiden balanseras mot biverkningarna.
Cyklofosfamid per os
Navelbine
Topetekan (Hycamtin)
Etoposid (Vepesid). Ges ofta som peroral behandling.
5-FU (Flurouracil, Flurablastin, Fluracedyl, Capecetabin), speciellt vid mucinös ovarialcancer
Förutom cytostatika har också olika hormonbehandlingar visat viss effekt vid återfall av ovarialcancer. Antiestrogen (Tamoxifen, Nolvadex) och progesteron (Farlutal, Provera) kan prövas.
Strålbehandling kan vara värdefullt om ett återfall finns inom ett begränsat område eller ger lokala symtom.
|
Biverkningar av cytostatikabehandling
|
- Håret faller av vid de flesta cytostatikabehandlingarna, speciellt om höga doser taxaner används. Om ismössa används under cytostatikainfusionen minskar risken för håravfall. Håravfall är ovanligt om enbart karboplatin, cisplatin eller Caelyx ges. Kombinationen karboplatin och Gemzar alt Caelyx innebär inte heller någon stor risk för håravfall. Perifer polyneuropati med symtom i form av domningar i händer och fötter och ibland fumlighet är ett vanligt problem vid behandling med paklitaxel.
- Infektioner p g a brist på vita blodkroppar (neutropeni) är en relativt sällsynt biverkan som kan uppkomma vid samtliga cytostatikabehandlingar. Om infektioner p g a neutropeni utvecklas, inträffar den oftast 10-14 dagar efter given kur.
- Vid behandling med taxaner veckovis kan naglarna förändras ge smärta och falla av.
- Efter behandling med Caelyx kan hudförändringar i handflator och fotsulor uppträda.
- Anemi med åtföljande trötthet är ett relativt vanligt problem vid cytostatikabehandling. Anemi som uppstått vid cytostatikabehandling kan behandlas med erytropoetin (Eprex, NeoRecormon, Aranesp).
- Överkänslighet mot platinapreparat är ett sällsynt men välkänt problem och uppträder framförallt vid upprepad användning av karboplatin. Fortsatt behandling med karboplatins släktingpreparat cisplatin är oftast möjligt.
- Illamående och kräkningar i samband med cytostatikabehandling är numera sällsynt eftersom det finns effektiva mediciner som motverkar akut illamående. Däremot är det vanligt med illamående (men inte så mycket att det uppstår kräkningar) några dagar efter behandlingen.
|
Uppföljning
|
Klinisk undersökning med gynekologisk kontroll rekommenderas var 3:e månad under 2 år och därefter var 6:e månad. Total uppföljningstid är vanligtvis 5 år efter avslutad behandling. Förhöjning av CA-125 är ofta ett tidigt tecken på recidiv och har blivit ett hjälpmedel i uppföljningen. Det finns dock andra orsaker än återfall till förhöjt CA-125. Tyvärr har en stor kontrollerad studie visat att överlevnaden inte förbättras om behandling påbörjas vid icke symtomgivande recidiv (endast förhöjt Ca-125) jämfört med att starta behandlingen vid symtom.
|
Prognos
|
Vid tidig sjukdom är prognosen god och majoriteten av patienterna med ovarialcancer (cirka 80%) blir botade. Siffrorna är något bättre om inga riskfaktorer finns och något sämre om riskfaktorer förekommer.
För avancerade stadier är prognosen betydligt sämre. Långtidsöverlevnaden är c:a 20%. Även för avancerade stadier finns flera prognostiska variabler som vid diagnosen förbättrar respektive försämrar denna siffra.
|
ICD-10
|
Ovarialcancer C 56
|
Referenser
|
Cannistra S.A. Cancer of the Ovary. New Engl J Med 2004;351:2519-2529.
Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of ovarian cancer. ESMO clinical recommendations. Ann Oncol 2008 supplement 2; 19:ii14-ii16
Moss C, Kaye S.B Ovarian cancer:progress and continuing controversies in management. Eur.J.Cancer 2002;38:1701-07
Beral V et al. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23,257 women with ovarian cancer and 87,303 controls. Lancet 2008;371:303-14.
Levanon K et al. New insights into the pathogenesis of serous ovarian cancer and its clinical impact. J Clin oncol 2008;26:5284-5293.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1182
|
|
 |
