| Frakturer hos barn, övre extremitet |
 |
Uppdaterad: 2010-01-20 |
|
|
|
|
|
|
Överläkare Björn Tjernström, Barnortopediska kliniken/Ortopedkliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskad av: Professor Urban Lindgren, Ortopedkliniken/Huddinge Universitetssjukhus
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [FYSEOLYSFRAKTURER] [FRAKTUROMHÄNDERTAGANDE] [DISTALA RADIUSFRAKTURER] [DIAFYSÄRA RADIUS-ULNAFRAKTURER] [MONTEGGIAFRAKTUR] [CAPUT RADII-FRAKTURER] [ARMBÅGSLUXATION] [SUPRAKONDYLÄR HUMERUSFRAKTUR] |
|
För information om barnfrakturer i nedre extremitet, var god se länk:
|
Visa översikt: Barnfrakturer, nedre extremitet
|
|
BAKGRUND
|
Det finns flera faktorer som skiljer barns skelett från vuxnas. Ju äldre barnet är desto mindre blir skillnaderna.
|
- Tillväxtzoner/fyser
I båda ändarna på de långa rörbenen finns en broskplatta där benets längdtillväxt sker. På röntgen ses dessa som en ej röntgentät linje.
Tillväxtzonerna är en svag punkt i skelettet och frakturer genom dessa (fyseolyser) är ganska vanliga. Skador på fyserna kan leda till tillväxtstörningar, med vinkelfelställningar och längdreduktion som följd. Å andra sidan kan vinkelfelställningar, som inte skulle accepteras hos en vuxen, korrigeras genom fortsatt tillväxt.
- Skelett-hållfasthet
Barnets skelett har en lägre mineralisering än det vuxna, vilket innebär att frakturer är ganska vanliga. Skelettet kan deformeras utan total fraktur (plastisk deformering och green-stickfrakturer).
Skelettet är oftast svagare än ligament, vilket leder till att skador som hos vuxna ger ligamentrupturer, hos barn oftast ger benavslitningar vid ligamentfästet.
- Starkt periost
Barnets skelett omges av ett mycket kraftigt periost (benhinna) som ofta förhindrar grava felställningar och periostet kan användas som ”mothåll” vid reposition.
- Icke ossifierade benkärnor
Hos mindre barn är benkärnorna, speciellt runt armbågen, inte förbenade och detta gör att den radiologiska frakturdiagnostiken kan vara mycket svår.
- Hur länge är man barn?
Vad gäller handläggning av frakturer fram tills tillväxtzonerna slutits, vilket hos flickor brukar ske vid 15 års ålder och hos pojkar vid 17 års ålder.
|
|
|
FYSEOLYSFRAKTURER
|
Fyseolysfrakturer går genom benets tillväxtzon. Salter och Harris (SH) har utformat en klassificering av dessa frakturer som blivit allmänt accepterad. Tanken med indelningen är att man på ett enkelt sätt skall förstå prognosen för att välja rätt behandling.
|
|
SH typ 1 är en fraktur rakt igenom hela tillväxtzonen. Prognosen är i allmänhet god och viss ad latus-felställning kan accepteras utan risk för framtida tillväxtstörningar.
Ett problem är att typ 1-frakturer kan misstolkas som ledluxation hos småbarn där fyskärnan inte är förbenad. Ultraljud eller artrografi ger rätt diagnos, liksom röntgen efter någon vecka, då kallus syns. Reponeras frakturen spontant syns den inte på röntgen och kan då misstolkas som ledinstabilitet.
|
SH typ 2 går inte genom hela tillväxtzonen, utan sliter med sig ett metafysärt fragment av större eller mindre storlek. Röntgendiagnostiken är därför lättare.
Prognosen för fortsatt tillväxt är god och viss ad latus kan accepteras. Oftast räcker det med sluten reposition och gips men vid påtaglig instabilitet kan intern fixation övervägas (stift/skruvar i metafysen eller tunt stift genom fysen kan accepteras, men undvik skruvar genom fysen).
|
SH typ 3 går genom en del av tillväxtzonen och sedan ut genom epifysen och är alltså intraartikulär.
Felställningar ger här ledinkongruens och vi accepterar endast minimala felställningar, upp till 2 mm diastas. Kan oftast reponeras slutet. Komprimera med frakturhållartång och skruvfixation i epifysen. Viktigt att undvika att skada fysen!
|
SH typ 4 skär genom metafys, fys samt epifys och är följaktligen intraartikulär.
Eftersom vi vill undvika ledytehak och samtidigt ha fysen i ett plan för att undvika bromsande benbrygga krävs här exakt reposition. Oftast får detta göras öppet.
Fixationen får inte skada tillväxtzonen. Lämplig fixation är skruv i metafys och/ eller i epifysen.
|
SH typ 5 orsakas vanligen av axiellt våld mot tillväxtzonen. Frakturen syns inte på röntgen, men ger senare tillväxtstörning.
|
SH typ 6 finns inte med i Salter & Harris ursprungliga beskrivning, utan
har lagts till senare.
Vid den här typen rör det sig om en öppen mjudelsskada där tillväxtzonen skadats i periferin. Risken för tillväxtstörning är mycket stor.
|
FRAKTUROMHÄNDERTAGANDE
|
Smärtstillning
|
Var inte rädd för att ge morfin 0,1 mg/kg intravenöst om nål finnes då detta har snabbast effekt.
Stabilisering är en av de bästa smärtlindringarna. Vakuumkudde är acceptabelt i ambulans, men väl på sjukhuset är en gipsskena mycket bättre. Lägg en skena för att störa röntgenbilderna så lite som möjligt. Plastgips stör mindre än vanligt gips.
|
Distalstatus
|
Självklart, men inte alltid så lätt på ett smärtpåverkat och otröstligt barn.
|
Narkos
|
Hos mindre barn stor frikostighet med narkos vid reposition av frakturer. Hos större barn kan man ofta efter diskussion med barnet och föräldrarna reponera åtminstone distala radiusfrakturer i lokalanestesi och lätt sedering. Detta kan spara resurser och tid för både patient och doktor.
|
DISTALA RADIUSFRAKTURER
|
Dessa är bland de vanligaste frakturerna hos barn. Oftast orsakas de av fall mot dorsalextenderad hand och ger dorsalbockad fraktur. Dislocerade frakturer är väl synliga på exteriören.
Stabilisera frakturen med en gipsskena inför röntgen.
Distalstatus skall kontrolleras, men är sällan påverkat.
|
Distal radiusfyseolys
|
- Oftast SH 2 med metafysärt fragment av varierande storlek. Ju större, desto instabilare.
- 0,5-1 cm ad latus kan accepteras liksom en inte obetydlig vinkelfelställning (15-20 grader). Hos barn med fortsatt betydande tillväxt kan upp till 30 grader accepteras.
- Lätta att reponera med lätt longitudinellt drag och press av fragmentet volart. 5 ml lokalanestetika i frakturhämatomet brukar ge fullständig smärtfrihet.
- Frakturen är oftast stabil efter reposition och fixeras med cirkulärt underarmsgips alternativt dorsal skena. Om påtaglig instabilitet kan stiftning övervägas med 1,6 mm AO-stift, som får dras genom fysen, alternativt om stort metafysärt fragment fixation av detta. Försök inte att rereponera efter 5–7 dagar, då detta ökar risken för skador på fysen.
- Postoperativ röntgen och röntgenkontroll efter 3–5 dagar.
- Gipstid 3-4 v, men man kan gärna skydda armen vid ”våldsammare” aktiviteter med avtagbar skena under ytterligare 1–2 v.
- Relativt ovanligt med tillväxtstörningar.
|
|
Distal metafysär radiusfraktur
|
- Vanligaste typen och allt från odislocerade infraktioner till helt avhoppade frakturer förekommer.
|
|
- Acceptabelt frakturläge är något kontroversiellt. Genom fortsatt tillväxt sker en korrektion av dorsal-/volarbockning med ett par grader per år, medan radial-/ulnarbockning korrigeras betydligt sämre.
- Ju mer proximalt frakturen sitter desto mer kommer den att synas p g a att korrigeringen framförallt sker i fysen, även om viss remodellering även sker på frakturnivå genom nedbrytning av konvexiteten och utfyllnad av konkaviteten.
- Om felställningen är oacceptabel görs reposition, oftast i narkos, men om stabila barn och föräldrar kan lokalbedövning övervägas.
- Kontrollröntgen förslagsvis 12 dagar efter reposition, då felställning kan öka efter första veckan.
- Gipstid 3-5 v, ju mer proximal desto längre tid. Man kan gärna skydda armen vid ”våldsammare” aktiviteter med avtagbar skena under ytterligare 1–2 veckor.
|
|
DIAFYSÄRA RADIUS-ULNAFRAKTURER
|
Stabil fraktur
|
- Hos mindre barn är periostet starkt och brukar förhindra att benändarna ”hoppar av”.
- Remodelleringen på denna nivå är betydligt sämre och felställningar kan påverka pronation och supination, varför mindre felställningar skall accepteras.
- Sluten reposition i narkos.
- Helarmsgips, som efter 3 veckor kan kortas ner till underarmsgips, som behålls i ytterligare 3 veckor. Vid cirkulärt förband måste man vara observant på cirkulationspåverkan / kompartmentsyndrom.
- Röntgenkontroll efter 12-14 dagar och vid behov rereposition. Ny röntgenkontroll efter gipstiden och om god kallus räcker det att skydda armen under ytterligare några veckor med skena under ”våldsammare” aktiviteter.
- Risk finns för refraktur och kontaktidrott eller liknande bör undvikas under sammanlagt 3 månader.
|
|
Instabil fraktur
|
- Vid avhoppade och instabila frakturer, speciellt på lite äldre barn, bör fixation med flexibla intramedullära stift övervägas. (Hackethal, Nancy- eller TEN-spikar)
- Prylhål dorsalt i distala radius proximalt om fysen där stiftet införes. Reponera frakturen och försök få stiftet över frakturen. Om omöjligt får man öppna över frakturen och öppet reponera och det brukar då inte vara några problem att få över stiftet. Därefter fixeras ulna med stift från prylhål i proximala ulna.
- Testa pronation och supination och fixera armen i neutralläge.
- Underarmsgips under ett par veckor och därefter fri rörlighet om osteosyntesen känns stabil.
- Läkningen tar lång tid.
|
|
MONTEGGIAFRAKTUR
|
- Isolerad ulnafraktur med dislokation av caput radii
|
Normal
|
|
Monteggia
|
|
- Vid alla isolerade underarmsfrakturer, och definitivt vid ulnafrakturer, skall röntgen innefatta en rak armbågssida, där caput radiis läge i förhållande till humerus kan bedömas. Radius förlängning skall gå igenom centrum på radialakondylen.
- Vid reposition av ulnafrakturen faller oftast caput snällt på plats. Faller caput radii, mot förmodan, inte på plats måste den reponeras öppet och eventuell ligamentplastik utföras.
- Oftast räcker det med sluten reposition, men kan inte ulna reponeras och behållas i reponerat läge, kan flexibla märgspikar få användas.
- Helarmsgips 3 v och underarmsgips 3 v.
- Röntgenkontroll postoperativt 1 v och 2 v för att kontrollera att caput ligger på plats och läkningskontroll av frakturen i samband med avgipsning.
|
|
CAPUT RADII-FRAKTURER
|
- Fall på sträckt arm.
- Svullen armbåge och ömhet över capitulum.
- Röntgen ger diagnos.
- 30 graders felställning kan accepteras.
- Gipsskena i 2 veckor.
- Om felställningen överstiger 30 grader i första hand sluten reposition i narkos. Med extenderad arm pressa i varus och försök att med tummen reponera capitulum. Går inte detta kan man med perkutant stift försöka lyfta frakturen på plats. Flexibel märgspik införd från distala radius kan användas för reposition och fixation. I undantagsfall kan öppen reposition och stiftning vara nödvändigt.
|
|
ARMBÅGSLUXATION
|
- Fall mot flekterad armbåge.
- Luxationen oftast bakåt.
- Kontrollera distalstatus, då kärl-nervskador förekommer.
- Temporär fixation av armbågen och därefter röntgen.
- Luxationen kan nästan alltid reponeras slutet. Greppa distala humerus, placera tummarna under olecranon och pressa i distal riktning varpå armbågen lätt reponeras.
- Gipstid skall hållas kort, 1 till 2 veckor.
- Frakturer av capitulum radii och ulnara humerusepikondylen är relativt vanliga och dessa skador måste åtgärdas.
|
|
SUPRAKONDYLÄR HUMERUSFRAKTUR
|
- Vanlig barnfraktur upp till ca 10 års ålder.
- Orsakas vanligen av fall på utsträckt arm.
- Ca 95 % är av extensionstyp, d v s med dorsal dislokation av det distala fragmentet av varierande grad. Kondylpartiet är normalt ventralbockat ca 30 grader och det kan därför vara klokt att ta en jämförande bild på den friska armbågen vid tveksamheter.
- Distalstatus skall alltid undersökas akut.
- Frakturen var tidigare ökänd för cirkulationskomplikationer av typ compartment-syndrom/Volkmann-kontraktur, men sedan man började med stiftning är detta ovanligt. Vad gäller cirkulationen är god perifer cirkulation viktigare än palpabla pulsar. Nervskador förekommer men är oftast av traktionstyp med god prognos och full restitution efter 1–3 månader.
|
|
Typ 1
|
- Odislocerad.
- Gips med armen flekterad 90 grader i 3 v.
|
Typ 2
|
- Enbart dorsalbockad (jämförande bild friska armbågen).
- Tänk på att radialakondylen är framåtbockad ca 30 grader och att en förlängning av främre kortikaliskanten går genom centrum på radialakondylen.
- Ombyggnadspotentialen i distala humerus är begränsad och någon större korrigering skall inte påräknas. 20 graders dorsalbockning innebär att patienten kommer att förlora 20 grader flektion och istället få ungefär lika mycket översträckning.
- Överstiger dorsalbockningen 15 grader bör reposition övervägas. Detta bör göras i narkos då det oftast kan vara svårt att reponera.
- Visar frakturen tendens att vilja bocka sig bakåt är det klokt att fixera med stift.
- Gipstid 3 v och om stiftad dras stiften samtidigt.
|
Typ 3
|
|
|
|
|
- Risk för kärl- och nervskador relativt stor. Om cirkulationspåverkan, snabbt till operation och restitueras inte cirkulationen efter reposition, kontakta kärlkirurg!
- Smärtlindring och fixation av frakturen i befintligt läge (oftast helt extenderad arm) innan röntgen.
- Reposition i narkos med tillgång till röntgengenomlysning. Färska studier har visat att man, om cirkulationen är intakt, kan vänta med operation till påföljande dag.
- Hjälp med mothåll av överarmen och lätt till måttligt drag i distal riktning. Med tumme bakom/dorsalt om det distala fragmentet och övriga fingrar ventralt lyfts det distala fragmentet på plats, samtidigt som armbågen flekteras. Kontrollera i genomlysning att fragmentet reponerats och om så är fallet flektera maximalt. Vid behov får repositionsmanövern upprepas.
- Öppen reposition bör övervägas om man efter 3 försök inte får det distala fragmentet på plats.
- Efter reposition fixeras armbågen i maximal flektion med elastoplast.
- Armbågen steriltvättas och därefter borras från ulnara epikondylen ett perkutant Kirschnerstift (1,6 mm) in i 45 graders vinkel mot längdsaxeln och fixeras i motsatta kortikalis. Tänk på att nervus ulnaris går alldeles bakom epikondylen! Somliga förordar därför öppen stiftning på ulnarsidan. Ytterligare ett stift från radialsidan. Stiften lämnas utanför huden, bockas 90 grader och avnypes med någon cm fritt.
|
- Ta bort elastoplasten och kontrollera rörligheten och frakturläge.
- Palpera pulsar. Om inga pulsar, men god perifer cirkulation (rodnade fingertoppar, som vitnar på tryck samt god saturation och pulsationer med pulsoxymeter) är detta tillräckligt.
- Fixera armbågen i 90 grader med gips och postoperativ röntgen.
- Funktions- och röntgenkontroll efter 1 v.
- Avgipsas efter 3 v och samtidigt dras stiften, vilket oftast kan göras på mottagningen med lätt sedering.
- Om neurologisk påverkan kan man avvakta 2–3 månader, men om ingen restitution bör neurofysiologisk undersökning göras.
- Rörelsekontroll 2-3 mån efter skadan. Kan ta lång tid innan full extension uppnås.
- Kvarvarande vinkelfelställningar förekommer, oftast i varus. Brukar inte bli bättre. Senare korrigerande osteotomi kan bli aktuell.
|
|
ULNAR EPIKONDYLFRAKTUR
|
Ulnara epikondylen är ett muskel- och ledbandsfäste, som radiologiskt under uppväxten har en klar apofys.
Vid valgus våld och framförallt armbågsluxationer kan epikondylen slitas loss i apofysen och dislokationen kan vara betydande. Kan ligga inslagen i leden.
Operations indikationer och acceptabelt läge är omdiskuterade, och somliga författare uppger att man skall operera om dislokationen överstiger 2 mm, medan andra hävdar att upp till 1 cm är acceptabelt. Vår uppfattning är att barn som ställer stora krav på armbågsstabilitet, dvs sysslar med gymnastik, kastidrotter etc, bör opereras frikostigt, medan om man inte är idrottsaktiv kan upp till 1 cm felställning godtagas.
Konservativ behandling: Gips 3 veckor
Operativt: Öppen reposition och fixation av epikondylen med 2 st 1,6 mm stift, alternativt skruv eller smart nails. Stiften böjs och lämnas under huden, och får vid behov tas bort senare, men bör sitta minst 2 månader.
|
|
|
|
|
RADIAL KONDYLFRAKTUR
|
En inte helt ovanlig fraktur som uppkommer vid fall mot armbågen.
Röntenologiskt kan det vara svårt att förstå omfattningen av frakturen. Radiala kondylen anläggs som en separat kärna, som initialt är ganska liten. Frakturen är i många fall intraartikulär och har ett metafysärt fragment, som kan vara ganska litet. Följaktligen kan ett litet metafysärt fragment innebära att drygt halva armbågens ledyta är avlöst och oftast påtagligt instabil.
Det är alltså en Salter-Harris 4 fraktur, där exakt läge skall eftersträvas. Felställningen kan vara svår att bedöma på röntgen och även om det ser tämligen oskyldigt ut på röntgenbilder kan felställningen vara betydande.
Typ 1 är odislocerad och frakturen går inte igenom ledytan. Denna fraktur är tämligen stabil och kan gipsbehandlas i 3 veckor.
Eftersom den är svår att radiologiskt skilja från Typ 2 bör man röntgenkontrollera efter 3-4 dagar och 8-10 dagar.
|
|
Typ 2 är minimalt dislocerad, men här går frakturen in i leden, vilket gör att den är instabil. Kan behandlas konservativt, men röntgenkontrolleras som Typ 1 och försämras läget skall den opereras med öppen eller sluten stiftning. En del väljer att stifta perkutant direkt, så slipper man upprepade kontroller. Gipstid 3 veckor. Om den stiftats perkutant kan stiften dras på mottagningen i samband med avgipsning. Har frakturen opererats öppet läggs stiften oftast under huden och kan då lämnas i 3–4 månader.
|
|
Typ 3 är dislocerade, ofta mer än man tror då man tittar på röntgenbilder. Inte ovanligt att fragmentet ät roterat 180 grader.
Skall reponeras öppet genom radial incision och stiftas. Stiften lämnas under huden. Gipstid 3 veckor och stift avlägsnas vid behov efter 3–4 månader.
|
|
HUMERUSDIAFYSFRAKTUR
|
Relativt ovanlig. Förekommer i alla åldrar och är en av de vanligare förlossningsskadorna.
Kan i de flesta fall behandlas konservativt med ”collar and cuff”. Totalt avhoppad kan accepteras. Undvik vinkelfelställning mer än 150 grader. Ligger underarmen mot bröstkorgen är rotationen tillfredsställande. Tänk på att det är tyngdkraften som rätar ut armen, så stående och sittande är primärt att föredraga framför liggande under första veckan.
Röntgenkontroll efter 2 veckor då man kan gå över till ”Sarmientohylsa” som fixerar enbart humerus. Man kan göra en egen ”Sarmientohylsa” av mjukplastgips som förstärkts med en skena hårdplastgips. Klipp upp hylsan så kan den spännas med elastisk binda.
Upplever att det är sällsynt att humerusfrakturer behöver fixeras internt, men skulle det bedömas som lämpligt är fixation med flexibla märgspikar, som införes distalt, sannolikt det bästa alternativet.
|
|
PROXIMALA HUMERUSFRAKTURER
|
Dessa frakturer uppkommer genom fall mot axeln, ofta från höjd. Vanlig ridolycka. Frakturen kan vara fyseolys typ S-H 1 el 2 eller metafysär.
80% av humerus längdtillväxt sker proximalt och det finns därför en betydande remodelleringspotential och följaktligen kan stora felställningar accepteras om barnet har kvarvarande tillväxt.
Behandling: Collar and cuff i ca 2 v. Tidig mobilisering. Om läget inte är acceptabelt t ex avhoppad fraktur bör frakturen reponeras och för att förhindra dislokation fixeras frakturen bäst med flexibla märgspik från distala humerus.
|
|
|
|
|
AXELLEDSLUXATION
|
Extremt ovanligt före 14 års åldern. Försök aldrig att reponera misstänkt axelluxation hos ett barn utan att ha diagnosen röntgenologiskt konfirmerad, då det troligen är en proximal humerusfraktur.
Om det trots allt är axelledsluxation, kan den oftast reponeras med vaken patient i bukläge och scapularotation.
Hos mindre barn förekommer habituella, oftast bakre, luxationer. Dessa skall åtminstone primärt behandlas konservativt.
|
ICD-10
Fraktur på övre delen av humerus S42.2
Fraktur på humerusskaftet S42.3
Fraktur på nedre delen av humerus S42.4
Luxation i skulderled S43.0
Fraktur på övre delen av ulna S52.0
Fraktur på övre delen av radius S52.1
Fraktur på nedre delen av radius S52.5
Fraktur på skaften av både ulna och radius S52.4
Multipla frakturer på underarm S52.7
Luxation av radiushuvudet S53.0
Icke specificerad luxation i armbåge S53.1
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1181
|
|
 |
