Skallskador, lindriga (commotio, hjärnskakning)

• 
• 
• 
• 
• 

Patientinformation från 1177.se:

• 

FAKTARUTA

BAKGRUND
 

Commotio innebär att patienten drabbats av ett slag mot huvudet som medför en kortare medvetslöshet och/eller minneslucka (amnesi). I sällsynta fall kan medvetslösheten vara längre. Kraften i våldet brukar vara korrelerad till längden på den minneslucka som sträcker sig från skadeögonblicket och den efterföljande tiden. Den drabbade kan ha huvudvärk, illamående och kräkningar, vara förvirrad och ostadig i inledningsskedet men får inte uppvisa några s k neurologiska bortfallssymtom, såsom förlamningstecken, svaghetskänsla i någon extremitet eller påverkad pupillreflex vid ljusstimulering.

Huvudvärk, koncentrationssvårigheter och en känsla av lätt uttröttbarhet kan vara bestående under flera dagar och i mer sällsynta fall veckor månader eller rent av bli kroniskt. I vissa studier har man efter långtidsuppföljning påvisat liknande kognitiva störningar av kronisk karaktär i 10-20% av patienter med lätt skallskada.

Samtliga patienter bör utredas frikostigt med DT (datortomografi) skalle och definitionsmässigt är denna invändningsfri vid commotio. Om fynd av blod, fraktur eller annan vävnadsskada se motsvarande översikt.

Vanliga orsaker till commotio/hjärnskakning är trafikolyckor, andra fallolyckor och sportrelaterade olyckor.

 

Epidemiologi
 

I Sverige drabbas ca 20.000 personer/år av skallskada varav ca 80% är av lindrig karaktär, inkluderande commotio/hjärnskakning.


 

SYMTOM
 

• Kortare medvetslöshet efter skallskadan
• Minneslucka
• Huvudvärk
• Illamående och förvirring.

Ju längre period av medvetslöshet eller minneslucka som sträcker sig från skadeögonblicket - desto större är risken för mer allvarlig vävnadsskada i hjärnan.


 

HANDLÄGGNING
 

Åtgärder på olycksplatsen
 

Tillförsäkra den skadade fri luftväg. När detta är gjort, kontrollera att den skadade har adekvat blodcirkulation (goda pulsar i handleder eller ljumskar, rosig och varm hud etc).

Utför ett förenklat neurologstatus: Klargör om patienten är vaken och kontaktbar. Fastställ om patienten kan röra på armar och ben på ett adekvat sätt. Fråga om patienten har huvudvärk eller andra smärtor. Fråga speciellt om förekomst av nackvärk. Palpera halsryggens spinalutskott och klargör om smärta föreligger.
Om symtom som vid commotio, enligt ovan, uppsök sjukvård (neurolog, kirurg, neurokirurg).

Om osäkerhet råder avseende halsryggen så ska patienten transporteras/förflyttas i plant läge med säkrad halsrygg. Använd fast halskrage, vakuummadrass, spineboard eller motsvarande.

Vid tecken på mer allvarlig skada av typen multitrauma, högenergivåld:
Tillkalla hjälp och förfar enligt ABC - metoden; säkra fria luftvägar, stoppa blödning etc.

 

Åtgärder på sjukhuset
 

Utvidgat neurologstatus:

• Bedöm vakenshetsgrad enligt Glasgow Coma Score (GCS). Denna skala baseras på:
  1) patientens förmåga att öppna ögonen
  2) talförmåga
  3) motorisk kapacitet.
  
  Lägsta poäng är 1+1+1=3 och den högsta är 4+5+6=15.

• Utför kranialnervstatus.

• Kontrollera Grasset's test: Patienten sträcker upp armarna ovan huvudet och blundar. Om ena handen/fingrarna eller hela armen har en falltendens talar detta för en kontralateral intrakraniell process, t ex hematom.
  
  Utvärdera även grov kraft i m. biceps, triceps, handleder/fingrar, bukmuskulatur, höftböjare, böj/sträckförmåga i knäleder samt fotleder/tår.
  

Lokalstatus:
 

• Inspektera och palpera igenom huvud/hårbotten.

Undersök patienten avseende kliniska tecken på skallbasfraktur, vilket i första hand är en klinisk diagnos. Följande symptom talar för skallbasfraktur:
 

• Brillenhematom (bilaterala ”blåtiror”)
• Battles tecken (retroaurikulära echymoser)
• Otorré
• Rhinorré (kan b l a upplevas av patienten som en salt smak i munnen p g a att likvor droppar ned i svalget)
• Hematotympanon
• Nytillkommen och oklar dövhet
• Vestibulära symtom
• Nytillkommen perifer facialispares, akut eller fördröjd
• Pneumocefalus (påvisad i samband med CT skalle)
  
  

Fortsatt handläggning med hänsyn till risken att utveckla intrakraniell blödning
 

A. Patient som uppvisar någon av följande riskfaktorer för att utveckla intrakraniellt hematom skall alltid genomgå datortomografi av hjärnan och alltid läggas in för observation på sjukhus efter skalltrauma:

• Pågående behandling med antikoagulantia (Waran) eller känd koagulationsrubbning.
• Skallfraktur, kan noteras när eventuell sårskada sutureras
• Impressionsfraktur
• Skallbasfraktur, oftast klinisk diagnos
• Förekomst av epileptiskt krampanfall efter traumat
• Shuntbehandlad hydrocephalus
• Multitrauma, d v s patienten uppvisar flera olika typer av skador eller har varit med om högenergetiskt våld (t ex bilolycka).

Observera att alkoholpåverkan inte anses utgöra en riskfaktor i sig. Observera dock att kroniska alkoholister ofta har en koagulationsrubbning p g a leverpåverkan!

B. Patient som slagit i huvudet, men inte har varit medvetslös, inte har några minnesluckor och som vid inkomsten till sjukhuset är helt vaken, orienterad och adekvat samt inte företer någon av de ovan uppräknade riskfaktorerna (A) - kan skickas hem med information om vilka tecken som bör föranleda att patienten återkommer till sjukhuset (se nedan).

C. Patient som slagit i huvudet och haft en en kortare episod av medvetslöshet och/eller uppvisar en mindre minneslucka efter skadetillfället och som vid inkomsten är helt vaken och orienterad, eller lätt desorienterad eller trött skall genomgå undersökning med datortomografi av hjärnan. Om CT-hjärna (som inte bör göras för snabbt inpå olyckstillbudet) är normal minst 6 timmar efter olyckstillbudet, och patienten inte företer några av ovan rubricerade riskfaktorer (enl. punkt A ovan) - kan patienten skickas hem med information om vad som bör föranleda återkomst till sjukhuset.

Om patologi i form fraktur, kontusion, epiduralhematom (EDH), subduralhematom (SDH) e t c påvisas vid CT-hjärna - skall patienten läggas in för observation under minst 12 timmar. Överväg förloppskontroll med förnyad CT-undersökning och/eller eventuellt kontakt med neurokirurg.

Var frikostig med röntgen/CT- diagnostik av halsryggen i samband med skalltrauma.

Röntgen skalle tillför som regel inte någonting vid denna diagnostik.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• Skallfraktur
• Intrakraniella blödningar, framför allt kontusionsblödningar i pannloberna.
  
  
  

BEHANDLING
 

På sjukhus
 

Övervakning 12-24 timmar. Detta innefattar:
 

• Medvetandegrad (Reaction Level Scale (RLS) eller GCS) initialt var 15:e minut
• Puls
• Blodtryck

Frikostig förloppskontroll med CT skalle. Om tidigare CT varit negativ bör helst 6 timmar förlöpa innan ny CT-undersökning utföres.

Smärtlindring: Panodil 1 g x 4 eller Panocod 2 st x 4. Patienten får ej ges acetylsalicylsyra med tanke på koagulationspåverkan. Sederande mediciner, som exempelvis diazepam, skall undvikas då dessa preparat grumlar medvetandegraden. Efter en commotio bör patienten också avstå från alkohol under flera dygn.

Eventuellt syrgas på näsgrimma om patienten är illamående.

Patienten behöver inte vara fastande.

 

Uppföljning och fortsatt omhändertagande
 

Remiss till neurorehabilitering rekommenderas för att minska risken för kroniska sequele.
Återbesök till neurolog eller neurokirurg inom 3 månader för klinisk kontroll.

 

Patient som skickas hem
 

Patienten skall ha en adekvat person som kan övervaka honom/henne i hemmet.
Patienten skall uppmanas att återkomma om någon av följande symtom uppträder:
 

• Medvetandesänkning (väck varannan timme),
• Tillkomst av illamående eller kräkningar
• Krampanfall
• Läckage av blod eller lättrinnande vätska från näsa eller öra
• Tilltagande huvudvärk
• Tillkomst av svaghet eller känselbortfall i armar eller ben
• Förvirring eller personlighetsförändring
• Pupillvidgning och/eller tillkomst av dubbelseende eller annan synrubbning
• Snabb eller långsam, puls
  
  
  

Referenser
 

Youmans neurological surgery
Handbook of neurosurgery. Mark S. Grenberg 4th ed