| Underarmsfraktur, hos vuxna |
 |
Uppdaterad: 2009-09-22 |
|
|
|
|
|
|
Överläkare Michael Möller, Ortopedkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhus Mölndal
Granskad av: Professor Urban Lindgren, Ortopedkliniken/Huddinge Universitetssjukhus
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [STATUS] [AKUT OMHÄNDERTAGANDE OCH INITIAL BEHANDLING] [KLASSIFIKATION OCH SÄRDRAG] [BEHANDLING, UPPFÖLJNING, REHABILITERING, PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER] |
|
|
|
|
|
BAKGRUND
|
Frakturer kan drabba unga patienter vid högenergivåld som t ex vid motorcykelolyckor, inom kontaktidrotter och vid fall från hög höjd. Energimängden och våldets riktning avgör graden av splittring och typen av fraktur.
Såväl direkt som indirekt våld orsakar underarmsfrakturer. Isolerade ulnafrakturer kan ses som parerskador.
|
Definition
|
En underarmsfraktur engagerar den diafysära delen (=skaftdelen) av radius och/eller ulna. Frakturer som huvudsakligen berör diafysområdet men har utlöpare mot handled eller armbågsled klassificeras som underarmsfrakturer. Diafysområet avgränsas av de lednära områdena. En praktiskt användbar definition av de lednära områdena utgår från den bredaste delen av benet nära leden. Man använder samma längd i längsriktningen och får en fyrkant som definierar ledområdet
|
|
Behandlingsschemat här nedan måste korrigeras vid öppna frakturer eller frakturer med samtidig omfattande mjukdelsskada.
|
Skademekanism/orsak
|
Fall på utsträckt arm är den vanligaste skademekanismen. Hos äldre med osteoporotiskt skelett orsakas frakturerna oftast av ett enkelt fall inomhus. Direktvåld förekommer också.
|
Anamnes
|
- Annan orsak till frakturen än fallolycka?
- Vid högenergivåld – skademekanism?
- Andra associerade sjukdomar ?
- Höger- eller vänsterhänt?
|
Status
|
- Inspektera armen, ff a underarmen
- Böj och sträck försiktigt i armbågs- och handleden
- Pro- och supinera underarmen försiktigt
- Palpera igenom hela armen
- Kontrollera distal temperatur, radialis- och ulnarispuls samt färg
- Sår på armen? Öppen fraktur?
- Kontrollera perifer nervfunktion:
- N.Medianus:
- sensibilitet dig I-III?
- kraft i tum-pekfingergreppet?
- N. Ulnaris:
- sensibilitet ulnart i handledsnivå ?
- spretförmåga med fingrarna?
- N. Radialis:
- sensibilitet radialt, distalt underarmen?
- dorsalextensionsförmåga i handleden?
|
Undersökning och statusfynd
|
- Vid dislokation eller fraktur av både radius och ulna kliniskt uppenbar instabilitet, frakturskrap vid rörelseprövning och synlig felställning
- Palpationsömhet och svullnad
- Ovilja att röra i armbåge och handled
- Om frakturen är någon dag gammal ses ofta ett sänkningshematom
- Obs! Pulsar och nervfunktion!
- Vid kraftig svullnad och konsistensökning kontrollera om passiv sträcksmärta föreliggar (sträck o böj fingrarna), i så fall misstänk kompartmentsyndrom.
|
Akut omhändertagande och initial behandling
|
- Klinisk undersökning enligt ovan
- Smärtlindring med parenteral morfinanalgetika.
- Fasta tills röntgenundersökning utförts och beslut om behandling tagits
- Eventuellt dorsal helarms- gipsskena som smärtlindring v b
- Röntgen enligt nedan; skyndsamt om kraftig svullnad, neurovaskulär påverkan eller misstanke på luxation
- Vid synlig, kraftig felställning diafysärt grovreponera med traktion i armens längsriktning. Anlägg därefter gipsskena och utför röntgenundersökning
|
Röntgenundersökning
|
Frontal- och sidobild av underarmen där handled och armbågsled ska kunna ses på bilderna.
|
Klassifikation och särdrag
|
Det finns ingen enkel och allmänt använd klassifikation av underarmens frakturer. Som långa rörben har radius och ulna klara likheter med de övriga, större, rörbenen. Eftersom radius är länkad till ulna i armbågsled, handled och utefter hela sin längd genom membrana interossea blir dock klassifikationen av de frakturer som här uppkommer mer komplicerad. Inget system har lyckats att både inkludera alla möjliga kombinationer av frakturer och luxationer i underarmen och samtidigt förblivit hanterligt och användbart.
Här nedan presenteras AO-gruppens klassifikation kompletterad med information om de i klinisk vardag vanligast använda egennamnsfrakturerna såsom Monteggias och Galeazzis frakturer.
Enligt AO (Arbetsgruppen för osteosyntesfrågor) betecknas underarmen med en 2:a och diafyssegmentet med en 2:a dvs frakturtyp 22. 1-frakturerna omfattar ulna. 2-frakturerna omfattar radius medan frakturer av både radius och ulna klassas som 3-frakturer.
|
|
A-frakturerna är okomplicerade och kan också beskrivas efter frakturutseende som tvär, sned eller spiralformad och belägen proximalt, mittdiafysärt eller distalt.
|
|
B-frakturerna har ett mellanfragment av typen böjkil (äldre beteckning: ”butterflyfragment”) och är belägna proximalt, mittdiafysärt eller distalt.
|
|
C-frakturerna är splittrade eller segmentella och är belägna proximalt, mittdiafysärt eller distalt.
Monteggiafraktur= Fraktur av ulnadiafysen med samtidig luxation av radiushuvudet. Inkluderas i typ B1 ovan.
Galeazzifraktur= Fraktur av radiusdiafysen med samtidig skada av och därmed instabilitet i DRU-leden (Distala leden mellan radius och ulna). Inkluderas i typ B2 ovan.
|
Differentialdiagnoser
|
- Armbågsfraktur
- Handledsfraktur
- Kontusion
- Luxation av armbåge eller handled utan fraktur
|
Behandling, uppföljning, rehabilitering, prognos och komplikationer
|
Dislocerade underarmsfrakturer hos vuxna utgör nästan undantagslöst indikation för öppen reposition och plattfixation. Toleransen för felställningar i underarmens ben är mycket liten och även små förkortningar, vinkelfelställningar eller rotationsfelställningar kan få stor betydelse i form av framförallt nedsatt rörlighet.
Fraktur av typ A1-C3 med någon dislokation behandlas med öppen reposition av fraktur och eventuell luxation och fixation med platta och skruvar. Exakt reposition ska då uppnås i enklare fall och stabilitet uppnås därmed i de flesta fall. Därför kan aktiv rörlighetsträning påbörjas direkt postoperativt.
Operationssåret kan skyddas under läkningstiden (max 2 veckor) med en helarms gipsskena. Gipsskena kan också bli aktuell om operatören bedömer att full stabilitet inte uppnåtts exempelvis vid grav osteoporos eller splittring. Röntgen postoperativt och efter ca 8 veckor.
Vid Galeazzi- och Monteggiafraktur bör man postoperativt gipsbehandla i ca 4 veckor.
Fraktur av typ A1 och A2 utan dislokation kan behandlas med helarms gipsskena under minst 4-6 veckor. Risk finns dock för stelhet i armbåge och handled samt dislokation. Röntgen efter 1 och 2 veckor samt vid 8 veckor.
Fraktur av typ A1, utan större dislokation och där skadeorsaken är direktvåld, kan behandlas icke-operativt enligt ovan med frakturbandage (ortos) eller gipsskena (se nedan!).
Hos äldre patienter med grav osteoporos och låg funktionsnivå kan man välja att acceptera dålig framtida rörlighet för att undvika ett kirurgiskt ingrepp med tveksam framgång. Dessa frakturer är dock diafysära och därmed är många gånger benkvaliteten tillräckligt god för plattfixation även vid osteoporos. Icke-kirurgisk behandling innebär helarms gipsskena tills läkning dvs 6-8 veckor. Röntgenkontroll efter 1 vecka enbart om ytterligare dislokation skulle innebära kirurgisk åtgärd. I övrigt röntgenkontroll efter 8 veckor enbart om då fortfarande kliniskt instabila förhållanden.
Liksom hos barn har man på senare tid börjat använda flexibla märgspikar vid underarmsfraktur även hos vuxna. Plattfixation är dock fortfarande den gyllene standarden.
Istället för gipsskena som icke-kirurgisk behandling kan alltså ortoser användas efter några veckors gipsbehandling. Vid isolerad ulnafraktur kan ortosen omfatta enbart underarmen. I övrigt helarmsortos.
|
Prognos och komplikationer
|
En underarmsfraktur läker inom 3 månader. Fördröjd eller utebliven läkning kan dock ses efter såväl kirurgisk som icke-kirurgisk behandling. Kvarstående instabilitet i armbåge eller handled kan ses efter fraktur med samtidig luxation. Operativ behandling kan kompliceras av nervskador eller infektion. Framförallt efter icke-kirurgisk behandling ses ledstelhet och nedsatt pro-och supinationsförmåga vilket kan vara mycket handikappande.
|
LÄNK TILL MER INFORMATION HOS AO FOUNDATION
På frakturorganisationen AO Foundations hemsida finns ytterligare information samt detaljerade beskrivningar av operationsmetoder.
Länk till underarmsfrakturer.
|
ICD-10
Fraktur på övre delen av ulna S52.0
Fraktur på ulnaskaftet S52.2
Fraktur på radiusskaftet S52.3
Fraktur på skaften av både ulna och radius S52.4
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
S52 Fraktur på underarm
|
Referenser
|
Browner & Jupiter: Skeletal Trauma, Saunders, 2003
Pynsent,Fairbank,Carr: Classification of musculoskeletal Trauma, Butterworth & Heinemann, 2002.
Rockwood & Green: Fractures in adults, Edition 4, Lippincott, 2005.
Rüedi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1106
|
|
 |
