Cushings syndrom

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.

Cushings syndrom		Uppdaterad: 2009-01-04

Professor Tommy Olsson, Medicinkliniken/Norrlands Universitetssjukhus

Granskad av: Docent Bengt-Göran Hansson, Medicinkliniken/Länssjukhuset Halmstad

Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.

Tipsa en kollega om behandlingsöversikten

Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.

En video som hör till ämnet finns på Internetmedicin.se

Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Utskriftsvänlig version av behandlingsöversikten

[BAKGRUND] [SYMTOM OCH KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING OCH PROVTAGNING] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING]

BAKGRUND

Den vanligaste orsaken till kliniskt kortisolöverskott är behandling med glukokortikoider inklusive inhalationsbehandling/lokalt applicerade kortikosteroider. Även factitiatillstånd förekommer. Obehandlad leder sjukdomen till en kraftigt ökad mortalitet.

Sjukdomen har rapporterats hos cirka 3-4 individer per miljon invånare och år, högre incidens finns rapporterat vid screening av överviktiga patienter med typ 2 diabetes – särskilt vid dålig metabol kontroll samt hypertoni. Subkliniskt kortisolöverskott kan ha underskattats i samband med "incidentalom" i binjurar. Kvinnor drabbas oftare av sjukdomen, särskilt adenom i hypofys och binjurar.

Hyperkortisolism vid det egentliga Cushingsyndromet kan vara ACTH-beroende eller ACTH-oberoende.

Vanligast bland de ACTH-beroende sjukdomarna är morbus Cushing som orsakas av ett ACTH-producerande hypofysadenom. Därnäst följer ektopisk ACTH-produktion från carcinoid vanligast belägen i lunga, tymus eller pankreas. Ektopisk ACTH-produktion från en småcellig lungcancer/oatcellcancer är inte alltid kliniskt uppenbar. I övrigt finns en stor mängd lokalisationer för ektopisk ACTH-produktion inklusive binjurar (feokromocytom), tyreoidea (medullär tyreoideacancer), ovarier, prostata, bröst m m.

Icke-ACTH-beroende Cushingsyndrom orsakas (förutom vid exogen glukokortikoidtillförsel) framför allt av benigna adenom i binjurebark, i andra hand av binjurebarkcancer. Ovanliga former inkluderar bilateral mikronodulär samt makronodulär hyperplasi. Det senare orsakas oftast av ektopiska receptorer i binjurarna, i första hand för GIP, som kan ge en födoämnesassocierad Cushingbild.

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Centripetal fetma. Fettackumulationen kan förutom centralt även finnas supraklavikulärt, retroorbitalt (med exoftalmus som följd) och dorsocervikalt, "buffalo hump". Det senare är mera ospecifikt och är vanligt vid allmän övervikt.
Hypertoni
Hirsutism
Pletora (ökad ansiktsfärg)
Menstruationsstörningar
Impotens
Glukosintolerans (eventuellt diabetes mellitus)
Abdominella striae. Typiska rödvioletta striae i huden ses framför allt hos yngre patienter. Dessa striae är oftast bredare än de vita/ljusröda striae som kan ses i samband med graviditet eller snabb viktuppgång
Muskelsvaghet. Typiskt lokaliserat proximalt i armar och lår. Kan yttra sig i svårigheter att gå i trappa eller stiga upp från stol.
Psykiska besvär. Mycket vanligt och förmodligen underskattat. Inkluderar förändringar i sinnesstämning och kognitiva störningar. Djupa depressioner förekommer. Typiskt påtaglig variation i symtomatologin.
Blåmärken associerat med förlust av subkutan vävnad. Blåmärken uppstår ofta efter minimalt trauma. Hudatrofi med tunn hud typiskt över handryggen ses.
Vid småcellig lungcancer samt vid utbredd metastaserande cancer ses snabbt påkommande symtom med uttalade symtom inklusive viktnedgång, påtaglig myopati, hypokalemisk alkalos, och perifera ödem.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Lätt till måttlig hyperkortisolism kan ses vid "pseudocushingsyndrom". Detta inkluderar patienter med djup depression, alkoholism/abstinenstillstånd samt ätstörningar som anorexia och bulemia nervosa.

UTREDNING och PROVTAGNING

Som screeningtest rekommenderas analys av kortisol i dygnsmängd urin eller dexametasonhämningstest. Ingen test är perfekt. Bidragande till variationer i utfallet vid olika tester är att cyklisk aktivitet inte är ovanlig i de ACTH/kortisolbildande tumörerna. Vid stark klinisk misstanke bör testerna upprepas.

Minst 3 dygnsmängder urin bör tas.

Typiskt är kortisolnivåerna klart förhöjda i urinen, inte sällan över 1000 nmol/dygn. Sänkt njurfunktion eller inkomplett urinsamling kan ge falskt låga nivåer.

Vid dexametasontest ges 1 mg dexametason kl 23. Ett serumkortisol över 50 nmol/l kl 08.00 påföljande morgon motiverar fortsatt utredning. Hos 5-10% av patienter med Cushingsyndrom kan dock normal suppression förekomma.

Även ett serumkortisol eller ett salivkortisol taget vid midnatt över 200 nmol/l respektive över 5-10 nmol/l (viktigt med lokalt utarbetad referensnivå med väl validerad analysmetod!) ger stöd åt fortsatt utredning.

Efter screeningtester vidtar definitiv diagnostik inneliggande på sjukhus. Här ingår bestämning av plasma-ACTH, analys av dygnskurvor av kortisol samt ofta stimulerings/hämningstester med CRH respektive högre doser av dexametason.

Radiologiska undersökningar görs i ett senare skede för att lokalisera bakomliggande tumör.

Ofta behöver analyser av ACTH i avflödesvener från hypofys och periferi (sinus petrosuskateterisering) genomföras för att avgöra om ACTH bildas i hypofys eller periferi.

BEHANDLING

I första hand avlägsnas ACTH/kortisolproducerande tumör.

Preoperativt ges ofta medicinsk behandling för att reducera kortisolproduktionen, oftast ketoconazol (Fungoral).

Bilateral adrenalektomi kan bli nödvändig, särskilt vid ektopiskt Cushingsyndrom, för att undvika livshotande komplikationer innan bakomliggande tumör identifierats.

UPPFÖLJNING

Efter avlägsnande av ACTH- eller kortisolproducerande tumör behöver patienten postoperativ glukokortikoidsubstitution, som regel minst 6, ofta 12 månader, ibland flera år.

Återkomst av normal kortisolaxelfunktion kan verifieras med synacthentest (se Addisons sjukdom).

Visa behandlingsöversikt: Addisons sjukdom

ICD-10:

Hypofysberoende Cushings sjukdom E24.0
Läkemedelsutlöst Cushings syndrom E24.2
Ektopiskt ACTH-syndrom E24.3
Alkoholutlöst pseudocushingsyndrom E24.4
Annat specificerat Cushings syndrom E24.8
Cushings syndrom, ospecificerat E24.9

Litteratur

Olsson T. Cushings syndrom. I Internmedicin, 4 uppl (Red Berglund G, Engström-Laurent A, Lindgren S, Lindholm N), sid 508-511. Liber AB, Stockholm, 2006.

Olsson T, Ahren B, Werner S. Binjurarna. I Endokrinologi 2 uppl (Red Werner S), sid 140-162. Liber AB, Stockholm, 2007.

Morris DG, Grossman SB, Nieman, LK. Cushing's Syndrome. I Endocrinology, 5th Ed (Red DeGroot LJ, Jameson LJ), sid 1429-1464. Elsevier Saunders, 2006.