| Bröstsmärtor |
 |
Uppdaterad: 2010-01-19 |
|
|
|
|
|
|
Docent Claes Held, Uppsala Clinical Research Centre och Hjärtkliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala
Granskad av: Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [A) ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM] [B) ANDRA KARDIELLA SMÄRTTILLSTÅND] [2) KÄRLRELATERAD SMÄRTA] [3) SJUKDOM I LUNGOR ELLER PLEURA] [4) NERVRELATERAD SMÄRTA] [5) SJUKDOM I MAG-TARMKANALEN] [6) MUSKULOSKELETAL BRÖSTSMÄRTA] [7) PSYKISK ORSAK] [UTREDNINGSGÅNG VID BRÖSTSMÄRTOR] |
|
BAKGRUND
|
Var femte patient som söker på akutmedicinsk mottagning gör det på grund av bröstsmärta. Av dessa beräknas ca 45% ha kardiellt utlösta besvär, ca 15% har muskuloskeletalt relaterade symtom och ca 40% har andra bakomliggande orsaker.
För patienter som söker via vårdcentral på grund av bröstsmärtor ser panoramat annorlunda ut. Motsvarande siffror är ca 20% kardiellt utlösta, ca 45% muskuloskeletala och 35% övriga besvär.
Logisk, pragmatisk och effektiv differentialdiagnostisk strategi och utredningslogistik är nödvändig för att kunna hantera den stora mängd patienter som söker akut med bröstsmärtor.
Som allmän regel kan sägas att patienter med ihållande bröstsmärtor >15 min bör söka akut läkarhjälp.
Nedan följer en uppdelning av bröstsmärta efter orsak:- Kardiell genes
- Ischemisk hjärtsjukdom
- Andra kardiella smärtsyndrom
- Kärlrelaterad smärta
- Sjukdom i lungor eller pleura
- Nervrelaterad smärta
- Sjukdom i mag-tarmkanalen
- Muskuloskeletal smärta
- Psykiska orsaker
|
1) KARDIELL GENES TILL BRÖSTSMÄRTA
|
a) Ischemisk hjärtsjukdom
|
ANGINA PECTORIS
|
Symtom
|
Typiskt för angina pectoris är en dov, kramande smärta eller tryck mitt i bröstet, som uppträder framför allt i samband med ansträngning. Exempel på sådan ansträngning är gång uppför trappor eller annat fysiskt arbete. Även psykisk upphetsning kan orsaka dessa symtom.
Smärtan, som ibland strålar ut i hals, käkar eller armar, brukar gå över efter några minuters vila. Utöver de relativt karakteristiska smärtorna uppträder ibland andfåddhet, trötthet och hjärtklappning. Smärtorna i sig är dock tillräckliga för att misstänka angina pectoris.
|
Diagnostik
|
- EKG
- Myokardskademarkörer
- Arbetsprov
|
Läs mer i översikten Angina pectoris
|
AKUT HJÄRTINFARKT
|
Symtom
|
Smärtan liknar i sin karaktär den som förekommer vid angina pectoris, men är vanligen svårare och har längre duration (ibland upp till flera timmar). Lokalisationen överensstämmer med den som förekommer vid angina, men kan ibland även omfatta övre delen av buken.
Den akuta infarkten åtföljs ofta av cirkulationspåverkan, hjärtinsufficiens och/eller cirkulatorisk chock. Under det akuta infarktförloppet ses ofta hjärtarytmier, dyspné och autonom påverkan, såsom blekhet och kraftig svettning.
|
Diagnostik
|
|
|
Läs mer i översikten ST-höjningsinfarkt, akut
|
INSTABIL ANGINA PECTORIS
|
Symtom
|
Symtomen skiljer sig inte från de vid hjärtinfarkt eller angina pectoris på något påfallande sätt. Övriga diagnostiska instrument, såsom biokemiska markörer och EKG, blir avgörande för diagnosen.
|
Läs mer i översikten Kranskärlssjukdom, instabil
|
PRINZMETALS ANGINA
|
Symtom
|
Karakteriseras av atypiska anfall, vilka ej är kopplade till ansträngning. Ibland uppkommer besvären nattetid.
Rena former av Prinzmetals angina är sällsynta, blandformer är dock inte ovanliga. Tillståndet betecknas ibland ”spasmangina” eller ”variantangina”. Orsaken till Prinzmetals angina anses vara spasm i hjärtats epikardiella kärl.
|
Diagnostik
|
- Anamnes
- Eventuellt provokationstest i samband med kranskärlsröntgen. Visar vanligen inte några signifikanta stenoser.
|
b) Andra kardiella smärttillstånd
|
SYNDROM X
|
Symtom
|
Samma typ av smärta som vid angina pectoris. Utöver intermittent och ansträngningsutlöst retrosternal bröstsmärta ses vid arbetsprov eller myokardscintigrafiförändringar förenliga med ischemi. Vid kranskärlsröntgen föreligger dock inga kranskärlsförträngningar av betydelse.
|
Diagnostik
|
- Anamnes
- EKG
- Hjärtenzymer
- Arbetsprov / myokardscintigrafi / stressekokardiografi
- Kranskärlsröntgen
|
PERIMYOKARDIT
|
Symtom
|
Akut retrosternal smärta. Bröstsmärtan är ofta lägesrelaterad och förvärras vid djupandning. Andra symtom är feber, palpitationer eller upplevelse av arytmi, trötthet, dyspné, hosta, ledsmärta och klåda.
|
Diagnostik
|
- Auskultation
- EKG
- SR, CRP, LPK, myokardskademarkörer
- Ekokardiografi
- Röntgen cor/pulm
|
Perimyokardit är ett inflammatoriskt tillstånd som engagerar hjärtsäcken (perikardiet) och/eller hjärtmuskeln (myokardiet).
Orsakas i första hand av virus, bakterier, bakterieliknande organismer, protozoer och toxoplasma. Andra agens är metabola, autoimmuna, endokrina och neoplastiska processer, läkemedel, strålning och trauma.
|
Läs mer i översikten Perikardit och myokardit
|
POST-INFARKT SYNDROM (DRESSLERS SYNDROM)
|
Symtom
|
Feber och pleuroperikardiell smärta 1–6 veckor efter genomgången hjärtinfarkt. Retrosternal, delvis rörelserelaterad smärta. Lättar ofta vid framåtlutning och förvärras vid djupandning.
|
Diagnostik
|
- Anamnes
- Klinisk undersökning
- SR, CRP, LPK
- Ekokardiografi
|
POST-KARDIOTOMI SYNDROM
|
Symtom
|
Kliniskt liknar förloppet det vid post-infarkt syndromet. Uppträder efter traumatisk skada mot hjärtat inklusive kirurgi. Feber, artralgi, leukocytos och förhöjd SR är vanliga symtom. Perikardit med vätskebildning och tamponadhot kan förekomma, liksom pleurit.
|
Diagnostik
|
- Anamnes
- Klinisk undersökning
- SR, CRP, LPK
- Ekokardiografi
- Röntgen cor/pulm
|
2) KÄRLRELATERAD SMÄRTA
|
DISSEKERANDE AORTAANEURYSM
|
Symtom
|
Akut insättande svår retrosternal smärta, ofta med utstrålning mot ryggen. Dissektionens utbredning påverkar smärtan. Vid distal dissektion sker utbredning ner mot buken. Blåsljud som vid aortainsufficiens föreligger om dissektionen engagerar aortaklaffen. Ofta vegetativa symtom. Observera att EKG kan vara normalt. Förekommer vanligen mellan 40 och 70 års ålder.
|
Diagnostik
|
- Klinisk undersökning
- Blodtryck i bägge armarna
- EKG
- Röntgen cor/pulm
- CT torax
- Aortografi
|
3) SJUKDOM I LUNGOR ELLER PLEURA
|
LUNGEMBOLI
|
Symtom
|
Tryckande eller kvävande smärta mitt i bröstet. Hosta, hållsmärta och hemoptys förekommer, men framförallt plötslig svår dyspné. Ofta förekommer associerat arytmikänsla, yrsel, generell svaghetskänsla, hyperpné, takykardi, cyanos, kallsvettning och hypotension. Ibland ses tecken på akut högerkammarbelastning på EKG.
|
Diagnostik
|
- Blodgas
- EKG
- FDP/D-Dimer
- LD-isoenzymer
- Spiral-CT
- Pulmonalisangiografi
- Ev Ekokardiografi
|
Läs mer i översikten Lungemboli
|
PNEUMOTORAX
|
Symtom
|
Plötsligt uppkommen smärta i kombination med dyspné. Smärtan oftast andnings- och/eller rörelserelaterad. Kan förekomma som ventilpneumotorax eller med subkutant emfysem. Pneumotorax ses främst hos unga (ofta i samband med idrottsaktivitet) samt hos äldre med kronisk lungsjukdom.
|
Diagnostik
|
- Klinisk undersökning - hypersonor perkussionston, nedsatta andningsljud
- Lungröntgen
|
BRONKIT
|
Symtom
|
Patienten besväras av hosta och ofta även slem, feber och sjukdomskänsla.
|
Diagnostik
|
- Klinisk undersökning
- SR, CRP
|
PLEURIT
|
Symtom
|
Ytlig, lokaliserad och ofta rörelse- och andningsrelaterad smärta. Ibland gnidningsljud vid auskultation.
|
Diagnostik
|
- Klinisk undersökning
- SR, CRP
- Ev lungröntgen
|
MALIGNITET
|
Symtom
|
Smärta uppkommer först då smärtinnerverade vävnader engageras. När detta sker uppstår ofta pleuritsmärtor. Andra symtom, såsom hosta, överskuggar ofta smärtan.
|
Diagnostik
|
|
|
4) NERVRELATERAD SMÄRTA
|
INTERKOSTAL NEURALGI OCH RIZOPATI
|
Interkostal neuralgi kan vara perifer (förorsakad av skador på torax, t ex operationstrauma eller degenerativa sjukdomar), eller härstamma från retning av de torakala nervrötterna - rizopati (orsakat av exempelvis kotkompressionsfraktur, tuberkulos eller abscess).
|
Symtom
|
Smärtan är skärande eller brännande, ofta med rörelsekorrelerad hypersensibilitet. Överskrider inte medellinjen.
|
Diagnostik
|
- Klinisk undersökning
- Röntgen - revbensfraktur, kotkompression? Vanligen associerat med känselförändringar i huden
|
SEGMENTELL PERIFER NEURALGI
|
Symtom
|
Paroxysmal neurogen smärta: skärande, brännande och/eller stickande. Smärtan kan orsakas av t ex postinfektiös radikulit, osteoartritsporrar, spinala lesioner eller kronisk ortopedisk åkomma (såsom kyfos, lordos eller skolios).
Torakalt diskbråck: sällsynt och som regel lätt att identifiera pga samtidiga ryggmärgssymtom.
|
Diagnostik
|
|
|
THORACIC OUTLET SYNDROME (TOS)
|
Symtom
|
Perifer nervsmärta p g a trång passage för plexus brachialis mellan scalenusmusklerna. Smärtor av neuralgisk karaktär i skuldra, arm och övre delen av bröstkorgen. Rörelserelaterad smärta, speciellt vid armarbete över horisontalplanet. Ofta distala neurologiska symtom såsom parestesier och sensibilitetsbortfall i fingrarna. Nedsatt cirkulation i armar och fingrar, svag radialispuls.
|
Diagnostik
|
- Klinisk undersökning
- Angiografi
|
POST-TORAKOTOMI SYNDROM
|
Symtom
|
Typiskt för detta tillstånd är att smärta uppträder i eller runt torakotomiärret upp till ca 2 månader efter hjärtoperation. Besvären orsakas ofta av skada på interkostalnerverna eller neurombildning i torakotomiärret. Smärtan är ofta brännande i sin karaktär och ibland andningskorrelerad, vilket kan antyda en pleuritkomponent. Armrörelser kan ibland accentuera smärtorna.
|
Diagnostik
|
- Anamnes
- SR, CRP, LPK
- Temp
- Ev röntgen/ultraljud
|
HERPES ZOSTER, POSTHERPETISK NEURALGI
|
Symtom
|
Vanligen unilateral smärta begränsad till ett eller två dermatom. Smärtan är ofta långvarig och ihållande. Brännande, ibland kliande, karaktär. Ofta dysestesi i det affekterade området. Hudförändringar i de smärtande dermatomen är vanligt.
|
Diagnostik
|
- Anamnes
- Klinisk undersökning
|
5) SJUKDOM I MAG-TARMKANALEN
|
ESOFAGEAL SMÄRTA
|
Esofagusrelaterad smärta liknar den smärta som uppträder vid ischemisk hjärtsjukdom. Det finns en samvariation mellan de bägge tillstånden.
Esofageal smärta förorsakas av retning av mukosan, distension av lumen eller muskelkontraktion.
|
Gastroesofageal reflux och esofagit
|
Symtom
|
Reflux av magsyra ger upphov till globuskänsla, halsbränna, hosta eller andnöd. Symtomen kan variera beroende på typ av reflux och hur länge de förekommit.
Reflux är den vanligaste orsaken till esofageal smärta.
|
Diagnostik
|
- Anamnes
- Klinisk undersökning – dysfagi, halsbränna, smärta, regurgitation, rethosta, globuskänsla, röstpåverkan
- 24-h pH-mätning diagnostiskt
- Gastroskopi ofta normal
|
Läs mer i översikten Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)
|
Motorikrubbning i esofagus
|
Utgör de näst vanligaste orsakerna till smärta från esofagus.
Anamnes
|
- Refluxrelaterad motorikstörning resulterar i försämrad peristaltik och sväljningssvårigheter.
- Primär esofageal spasm orsakar korta episoder av retrosternala, krampartade smärtor pga okoordinerade kontraktioner av esofagusmuskulaturen.
- Akalasi är ovanligt. Orsakar i tidiga stadier krampartade smärtor, senare regurgitationer av odigererad föda.
|
Diagnostik
|
- Anamnes
- Klinisk undersökning – dysfagi, halsbränna, smärta, regurgitation, rethosta, globuskänsla, röstpåverkan
- Esofagusmanometri
|
BRÅCK
|
Symtom
|
Olika former av bråck kan ge upphov till bröstsmärta. Paraesofageala bråck som kompliceras av torsion med inkarceration orsakar särskilt svår bröstsmärta, lik den vid hjärtinfarkt.
|
Diagnostik
|
|
|
SMÄRTA SOM HÄRRÖR FRÅN BUKORGANEN
|
Symtom
|
Bröstsmärta kan ibland ha sitt ursprung i bukorganen. Gasbesvär, gallvägssjukdom, ulcus, pankreatit och subfreniska abscesser är exempel på sjukdomstillstånd i buken som orsakar bröstsmärta.
|
Diagnostik
|
- Anamnes, detaljerad smärtanamnes, och klinisk undersökning ger oftast god vägledning.
- Ultraljud eller CT av buken
|
6) MUSKULOSKELETAL BRÖSTSMÄRTA
|
TORAKAL MUSKELSMÄRTA
|
Symtom
|
Myalgi i interkostal muskulatur är vanligt, speciellt efter trauma (t ex kirurgi) eller arbete. Symtomen består i lokal ömhet, palpationsömhet och rörelserelaterad smärtprovokation.
|
Diagnostik
|
- Anamnes
- Klinisk undersökning
|
INFLAMMATORISK SMÄRTA
|
Symtom
|
Mb Tietze är den vanligaste typen av inflammatoriskt betingad bröstsmärta. Denna aseptiska inflammatoriska process engagerar vanligen kosto-kondrala leder och kännetecknas av palpations- och hudömhet över det berörda området. Observera att även patienter med hjärtinfarkt kan uppvisa dessa symtom. De är således inte patognomona för Mb Tietze.
|
MYOSIT
|
Virusinfektion med diffus smärta i toraxmuskulaturen.
Diagnostik
|
- Anamnes
- Klinisk undersökning
|
7) PSYKISK ORSAK
|
Flera psykiska tillstånd kan ge upphov till obehagskänslor i bröstet, vilka kan uppfattas eller tolkas som bröstsmärta.
Vid panikångest föreligger ofta både lufthunger, hjärtklappning, vegetativa symtom och ospecifika obehagskänslor i bröstet, ofta i förening med en rädsla för att dö.
Vid generaliserat ångestsyndrom föreligger också muskelspänning, överaktivitet i det autonoma nervsystemet och spänd vaksamhet.
Globuskänsla, ”klump i halsen”, kan lätt förväxlas med bröstsmärta.
Vid somatiseringssyndrom kan bröstsmärta förekomma i kombination med andnöd och palpitationer.
|
Diagnostik
|
- Anamnes
- Klinisk undersökning
|
UTREDNINGSGÅNG VID BRÖSTSMÄRTOR
|
De allvarligaste tillstånden skall värderas först:
|
- Akut hjärtinfarkt
- Instabil angina pectoris
- Dissekerande aortaaneurysm
- Lungemboli/lunginfarkt
- Pneumotorax
|
Kontrollera omedelbart
|
- Medvetande
- Blodtryck
- Andning
- Grovneurologisk funktion
- 12-avlednings-EKG
|
Smärtanamnes
|
- Karaktär
- Lokalisation
- Utstrålning
- Duration
- Frekvens
- Utlösande faktorer
- Lindrande faktorer
- Associerade symtom
|
Status
|
- Allmäntillstånd (påverkad, blek, cyanotisk, svettig, perifert kall, andningspåverkad).
- Auskultation av hjärta och lungor: takykardi, arytmi, galopprytm, blåsljud, takypné. Obs! Insufficiensblåsljud vid aortadissektion engagerande klaffen, gnidningsljud, rassel, krepitationer. Puls i både karotis- och radialisartärerna
- Blodtryck i båda armarna
- Palpation och perkussion: dämpning över lungorna, hypersonor perkussionston, patologiska bukpalpationsfynd.
|
Laboratorieprover
|
Troponin-T/-I, Hb, SR, LPK, blodgas, hjärtenzymer, FDP (fibrinogennedbrytningsprodukt), ev PEF-mätning
|
Fortsatt utredning
|
Fortsatt utredning och behandling anpassas efter vårdnivå och initiala fynd. Flera av ovan nämnda tillstånd skall handläggas på sjukhus.
|
|
|
ICD-10
Instabil angina pectoris I20.0
Angina pectoris med dokumenterad koronarkärlsspasm I20.1
Andra former av angina pectoris I20.8
Angina pectoris, ospecificerad I20.9
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet)
|
Referenser
|
Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, Marcassa C, Quinn T, van Weert H. Task Force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23:1153-1176
Akut kranskärlssjukdom, Lars Wallentin et al, 2005
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1084
|
|
 |
