 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Kranskärlssjukdom, akut, uppföljning |
|
Uppdaterad: 2010-01-19 |
|
|
|
|
|
|
Docent Claes Held, Uppsala Clinical Research Centre och Hjärtkliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala
Granskad av: Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
| Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Rekommendation |
|
|
|
| [ALLMÄNT] [KVARSTÅENDE SYMTOM] [RISKFAKTORER] [SEKUNDÄRPREVENTIVA REKOMMENDATIONER] [MÅLGRUPPER] [LIVSSTILSINTERVENTION] [MÅLVÄRDEN] |
|
|
|
ALLMÄNT
|
Sekundärprevention är en viktig del i ett strukturerat eftervårdsprogram. Målet är att med multifaktoriell intervention, genom farmakologisk behandling, modifiering av patientens riskfaktorer och livsstil minimera risken för återinsjuknande efter akut kranskärlssjukdom.
Återbesök
Patienter som drabbats av akut kranskärlssjukdom (infarkt eller instabil angina) följs i regel upp med läkaråterbesök (efter 4-8 veckor) efter utskrivningen.
På många sjukhus erbjuds patienterna även besök hos kranskärlssjuksköterska (vanligen 1-4 veckor efter utskrivning samt ev efter läkarbesöket) för:
|
- Medicinkontroll och eventuell dosjustering
- Uppföljning av livsstilsförändringar/rehabiliteringsåtgärder
- Genomgång av sekundärpreventiva åtgärder
- Utökad möjlighet till frågor/information
|
Efter genomgången hjärtinfarkt bör patienten avrådas från bilkörning och flygning under den första veckan. Det vetenskapliga underlaget för vad som är en optimal sjukskrivningstid är mycket svagt. Enligt nya riktlinjer från Socialstyrelsen är arbetsförmågan i normalfallet helt nedsatt i minst 4 veckor. Därefter kan deltidssjukskrivning övervägas ytterligare upp till 4 veckor. Bedömningen är dock individuell och vid komplikationer efter en hjärtinfarkt (svår hjärtsvikt, allvarliga arytmier eller fysiskt/psykiskt krävande arbete) kan arbetsförmågan vara helt eller delvis nedsatt under lång tid eller ibland permanent.
|
Medicinkontroll och justeringar
|
Om kontraindikationer ej föreligger ordineras de flesta patienter i samband med hjärtinfarkten kombinationen ASA och clopidogrel, beta-blockerare, ACE-hämmare samt blodfettsänkande läkemedel (statiner).
Inför återbesöket utförs inte sällan ett symtombegränsat arbets-EKG för bedömning av arbetsförmåga och ev restangina. Användningen av arbets-EKG har minskat de senaste åren på grund av den ökade frekvensen revaskularisering under det initiala vårdtillfället.
Det ankommer på den uppföljande läkaren att kontrollera viktiga sekundärpreventiva parameterar. Vid uppföljning bör de läkemedel patienten förskrivits gås igenom och blodprovstagning utföras:
|
- Elektrolyter, lipidstatus, kreatinin och ev leverstatus kontrolleras (ACE-hämmare, ev lipidsänkande farmaka).
- Eventuella biverkningar av läkemedlen kontrolleras (dyspepsi, mardrömmar, hypotension etc).
|
Rehabiliteringsåtgärder
|
Rehabiliteringsåtgärder tiden efter genomgången akut hjärtinfarkt omfattar följande områden:
|
- Fysisk träning under ledning av sjukgymnast bör initieras efter ett par veckor och erbjuds vanligen under tre månader. Fortsatt egen fysisk aktivitet därefter och/eller i regi av Hjärt-lungsjukas förening. Fysisk träning efter hjärtinfarkt minskar risken för kardiell död med ca 25%.
- Hjälp med rökavvänjning, individuellt eller gruppvis.
- Undervisning om kranskärlssjukdomens uppkomst och orsaker via läkare och sjuksköterska. Rådgivning om livsstilsförändringar.
- Kostinformation i grupp eller via dietist.
- Hjälp till beteendeförändring (stresshantering i grupp), leds av speciellt utbildad personal. Individuellt behov föreligger.
- Psykiska och sociala stödåtgärder (individuella behov), ofta via kurator eller ev psykolog.
|
KVARSTÅENDE SYMTOM
|
Om patienten vid återbesöket har symtom eller uppvisar tecken på kvarstående misstänkt angina bör utredningen drivas vidare. I första hand blir kranskärlsröntgen aktuell om detta inte gjorts vid det akuta vårdtillfället. Eventuellt föregås undersökningen av ett symtombegränsat arbetsprov. Patienten bör informeras om att syftet med angiografi är att vid behov genomföra revaskularisering (CABG/PCI).
|
RISKFAKTORER
|
Riskfaktorer för uppkomst av ateroskleros och hjärt-kärlsjukdom kan delas upp i påverkbara och opåverkbara.
Till påverkbara riskfaktorer räknas:
|
- Diabetes
- Glukosintolerans
- Rökning
- Blodfettsrubbningar
- Fysisk inaktivitet
- Övervikt
- Högt blodtryck
- Stress
- Kostvanor
|
Till opåverkbara riskfaktorer räknas:
|
- Manligt kön
- Ålder
- Ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom
- Tidig menopaus
|
INTERHEART-studien har tydligt visat att upp till 90% av alla hjärtinfarkter kan förklaras av riskfaktorer (förhöjda lipider, rökning, hypertoni, diabetes, abdominell fetma, psyko-sociala faktorer, intag av frukt, grönsaker och alkohol samt fysisk aktivitet) som alla är potentiellt modifierbara genom livsstilsförändringar.
|
SEKUNDÄRPREVENTIVA REKOMMENDATIONER
|
Råd och rön beträffande sekundär prevention förändras snabbt i takt med att nya studier publiceras.
Nedan sammanfattas de sekundärpreventiva rekommendationerna:
|
Diabetes och glukosintolerans
|
Risken för hjärt-kärlsjukdom är kraftigt ökad vid diabetes. Koronarsjukdom är den vanligaste dödsorsaken vid diabetes mellitus.
Studier har de senaste åren visat att i en oselekterad infarktpopulation har ca 1/3 diabetes, 1/3 nedsatt glukostolerans och endast 1/3 av patienterna normal glukostolerans. Denna kunskap har lett till att oral glukosbelastning börjar bli allt vanligare som screening vid akut hjärtinfarkt. Patienter med nedsatt glukostolerans bör följas upp i primärvården och i första hand få råd om livsstilsintervention. Patienter med nyupptäckt diabetes bör remitteras till diabetesdagvård eller liknande för vidare utredning och behandling.
Mekanismerna bakom utveckling av koronarsjukdom hos diabetiker är förutom ateroskleros även mikroangiopati, defekt fibrinolys, lipidrubbningar och blodflödesrubbningar. Albuminuri är starkt kopplat till koronar hjärtsjukdom vid diabetes.
Målsättningen med behandling vid diabetes skall vara optimal metabol kontroll med ett minimum av hypo- och/eller hyperglykemier. Sekundärpreventiva åtgärder är av särskild vikt hos denna högriskgrupp. Lipidsänkare bör användas frikostigt för att uppnå de rekommenderade behandlingsmålen.
|
Rökning
|
Riskerna med rökning är välkända. Målet bör alltid vara totalt rökstopp trots avsaknad av stora randomiserade studier. Det lönar sig alltid att sluta röka med en minskad morbiditet och mortalitet som följd. Efter ett års rökstopp halveras risken för reinfarkt och efter tio år är risken för en ny infarkt nära densamma som för icke-rökaren.
|
Blodfettsrubbningar
|
Sekundärpreventiva studier om blodfettssänkning har hittills främst fokuserat på sänkning av totalkolesterol och LDL-kolesterol. Rekommendationerna från Läkemedelsverket 2005 föreslog sänkta målnivåer för kolesterol och LDL, en anpassning till internationella riktlinjer. För patienter med diabetes och kranskärlssjukdom rekommenderas LDL < 1,8 mmol/L enligt nya riktlinjer från ESC. En tidig insättning av statin under den initiala vårdtiden medför ökad överlevnad jämfört med sen insättning.
Serumtriglyceridernas betydelse i sekundärprofylaxen är mer osäker, men höga nivåer ökar den kardiella risken. Baserat på epidemiologiska studier förordas ofta att målet skall vara att sänka serumtriglycerider under 2 mmol/L.
På basis av epidemiologiska studier är ett starkt inverst samband mellan HDL-kolesterolnivåer och morbiditet/mortalitet i hjärtinfarkt väletablerat.
Förstahandsläkemedel vid hyperlipidemi är statiner (kolesterolsynteshämmare). Gallsyrabindare och nikotinsyra kan utgöra alternativa behandlingar, men användningen begränsas delvis av biverkningar. Fibrater ges främst vid hypertriglyceridemi och bör undvikas i kombination med statiner pga risk för muskelbiverkningar (rabdomyolys).
Kolesterolabsorptionshämmare (ezetimib) är en ny typ av läkemedel som i kombination med en statin i lågdos har en kraftfull kolesterolsänkande effekt. Dock saknas ännu evidens för en minskad morbiditet.
|
Fysisk inaktivitet
|
Fysisk inaktivitet som riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom är väldokumenterad. En drygt tjugoprocentig reduktion av totalmortaliteten i kardiovaskulär sjukdom ses om fysisk träning initieras efter genomgången hjärtinfarkt. Fysisk aktivitet leder även till bättre livskvalitet, mindre sömnstörningar och lägre blodtryck.
|
Övervikt
|
Fetma, speciellt central med ökad intraabdominell fettmassa, medför en betydande riskökning för kardiovaskulär sjukdom. Orsaken är inflytande på bland annat blodtryck, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, triglycerider och glukostolerans.
BMI > 30 kg/m2 eller midja/stuss-kvot > 0,90 hos män eller > 0,80 hos kvinnor innebär ökad risk för återfall i kardiovaskulär sjukdom. Nya studier (INTERHEART) tyder på att ökat midjeomfång är en starkare riskfaktor än BMI.
Även en liten/måttlig viktnedgång kan ha stor betydelse.
|
Högt blodtryck
|
Normotension, dvs < 140/90 mm Hg, bör gälla som målblodtryck. För patienter med diabetes är målet < 130/80.
|
Stress/depression
|
Det råder idag konsensus om att stress kan betraktas som en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Nedstämdhet/depression och många "life events" ökar risken för infarkt. Nedstämdhet efter en infarkt ökar även risken för återinsjuknande. Vissa personlighetsdrag är överrepresenterade hos kranskärlssjuka patienter.
Typ A-beteende kännetecknas av upplevd tidspress, otålighet, höga prestationskrav och aggressivitet.
Typ D-beteende kännetecknas av oro och irritation, depressionssymtom och kronisk anspänning.
|
Kostvanor
|
Kostvanor spelar en indirekt roll genom påverkan på andra riskfaktorer, såsom lipidprofil och övervikt.
Kostrekommendationer omfattar bland annat:- Kaloriintaget bör anpassas för att uppnå en ideal vikt
- Reduktion av fettintaget till mindre än 30% av det totala kaloriintaget
- Mättat fett bör utgöra mindre än 30% av det totala fettintaget
- Kolesterolintaget bör reduceras
- Ökat intag av frukt, bär, grönsaker, bönor och rotfrukter
- Ökat intag av fisk, ris, bröd och magert kött rekommenderas
- Minskat saltintag vid högt blodtryck
|
MÅLGRUPPER
|
De grupper som bör prioriteras avseende prevention mot kardiovaskulär sjukdom är:
|
- Patienter med känd manifest kranskärlssjukdom eller annan sjukdom förorsakad av ateroskleros.
- Friska individer med förhöjd risk, det vill säga riskfaktorer enligt ovan. Ju fler riskfaktorer, desto högre prioritet.
- Nära anhöriga till patienter med tidig sjukdomsdebut.
|
LIVSSTILSINTERVENTION
|
- Sluta röka
- Öka fysisk aktivitet. Aerob träning med måttlig pulsökning (promenad, simning, cykling) 30 min minst 5 gånger per vecka
- Kostomläggning. Reduktion av fettintaget till < 30% av det totala kaloriintaget. Mättat fett < 10% av totala energiintaget. Ökat intag av frukt och grönsaker.
- Viktreduktion. BMI ≤ 25 för män, ≤ 24 för kvinnor eller en midja/stuss kvot < 0,90 för män eller < 0,80 för kvinnor
- Stresshantering. Stresshanteringsprogram i grupp med beteendemodifiering finns på allt fler sjukhus i landet.
|
MÅLVÄRDEN
|
Farmakologisk intervention med följande målvärden:
|
- Diabetes, glukosintolerans: HbA1c < 6,5%. Optimal metabol kontroll bör eftersträvas.
- Blodfettsrubbningar: totalkolesterol < 4,5 mmol/L, LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L. Om möjligt rekommenderas lägre nivåer ned till 1,6 mmol/L. Indikationer för ökad risk s-TG > 1,7 mmol/L och HDL ≤ 1,0 mmol/L för män resp < 1,3 mmol/L för kvinnor
Blodtryck: < 140/90 mm Hg, vid diabetes < 130/80 mm Hg
|
ICD-10
Isolerad hyperkolesterolemi E78.0
Isolerad hypertriglyceridemi E78.1
Blandad hyperlipidemi E78.2
Diabetes mellitus typ 1 utan (uppgift om) komplikationer E10.9
Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer E11.9
Fetma, ospecificerad E66.9
Essentiell hypertoni I10.9
Angina pectoris, ospecificerad I20.9
Onormalt glukostoleranstest R73.0
Hyperglykemi, ospecificerad R73.9
Tobaksbruk Z72.0
Stress som ej klassificeras annorstädes Z73.3
|
Referenser
|
Prevention av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med lipidreglerande medel. Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 1:2005
Kranskärlssjukdom – vetenskapligt underlag för Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård 2008, Socialstyrelsen
Salim Yusuf, Steven Hawken, Stephanie Ôunpuu, Tony Dans, Alvaro Avezum, Fernando Lanas, Matthew McQueen, Andrzej Budaj, Prem Pais, John Varigos, Liu Lisheng and on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study Lancet 2004;364:937-952
Salim Yusuf, Steven Hawken, Stephanie Ôunpuu, Leonelo Bautista, Maria Grazia Franzosi, Patrick Commerford, Chim C Lang, Zvonko Rumboldt, Churchill L Onen, Liu Lisheng, Supachai Tanomsup, Paul Wangai, Fahad Razak, Arya M Sharma, Sonia S Anand on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 participants from 52 countries: a case-control study Lancet 2005;366:1640-1649
Authors/Task Force Members, Lars Rydén, Co-Chairperson*, Eberhard Standl, Co-Chairperson*, Ma gorzata Bartnik, Greet Van den Berghe, John Betteridge, Menko-Jan de Boer, Francesco Cosentino, Bengt Jönsson, Markku Laakso, Klas Malmberg, Silvia Priori, Jan Östergren, Jaakko Tuomilehto and Inga Thrainsdottir. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary, The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28;88-136
Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Ischemisk hjärtsjukdom, Försäkringskassan 2008
Graham I et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Sep;14 Suppl 2:E1-40.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1083
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
