Angina pectoris

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.

Angina pectoris		Uppdaterad: 2010-01-19

Docent Claes Held, Uppsala Clinical Research Centre och Hjärtkliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala

Granskad av: Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset

Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.

Tipsa en kollega om behandlingsöversikten

Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet

Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet

Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Utskriftsvänlig version av behandlingsöversikten

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Rekommendation

[BAKGRUND] [SYMTOM] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING] [BEHANDLING ] [UPPFÖLJNING]

BAKGRUND

Angina pectoris är ett mycket vanligt tillstånd med prevalenssiffror mellan 5 och 20% beroende på definition.

Angina pectoris är en klinisk diagnos, som ställs på basen av karakteristiska symtom från bröstet i form av kramande, förträngande (angina) smärta eller tryck.

Tillståndet är alltid förknippat med ischemi i myokardiet. Cellnekros föreligger ej.

Orsaker

Angina pectoris orsakas vanligen av en flödesreduktion i koronarkärlen, oftast till följd av att ett aterosklerotiskt plack obstruerar syre- och näringstillförsel till myokardiet.

Angina kan också orsakas av lokal kärlspasm i kranskärlen. Även andra medicinska tillstånd kan leda till angina såsom klaffsjukdom, speciellt aortastenos, liksom takyarytmier, grav anemi och förändringar i systemkretsloppet.

Typer av angina pectoris

Ansträngnings (effort)-angina – kärlkramp utlöst av fysisk och/eller psykisk ansträngning
Spasmangina (variant- eller Prinzmetals angina) – plötsligt förekommande utan uppenbar korrelation till en speciell situation
Syndrom X (typisk effortrelaterad angina pectoris, positivt arbetsprov, men kranskärlsröntgen påvisar inte några signifikanta stenoser)

SYMTOM

Kramande, diffust tryck eller smärta, ofta retrosternalt. Enbart dyspné kan också vara symtom på angina.
Ofta föreligger utstrålning mot hals, käke (särskilt i tänderna), vänster axel, vänster arm och ut mot ryggen.
Symtombilden varierar avsevärt mellan olika patienter.
Ofta föreligger samtidig trötthet (reducerad hjärt-minutvolym) och ångest. Vila lindrar snabbt symtomen.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Hjärtinfarkt – kontrollera EKG, ev enzymläckage av Troponin-T/-I
Hjärtrelaterade smärtor av annan genes (t ex peri-myokardit – kontrollera EKG, noggrann hjärtauskultation, överväg ekokardiografi och lungröntgen)
Kärlrelaterade smärtor (t ex aortaaneurysm eller dissektion)
Esofagusrelaterade smärtor (t ex hiatusbråck, esofagit – överväg pH- och tryckmätning, ev esofagoskopi)
Mjukdelsrelaterade smärtor (t ex interkostal myalgi, Mb Tietze – palpation)
Nervrelaterade smärtor (t ex rizopati, cervikalt diskbråck)

UTREDNING

Anamnes. En noggrann anamnes leder i de flesta fall till rätt diagnos. Kvinnor anger oftare atypiska, mer svårtolkade besvär. Hereditet är viktig, eftersom sjukdomen ofta har en ärftlig komponent. Smärtans lokalisation, dess relation till ansträngning, karaktär och varaktighet är viktiga uppgifter. Likaså är det väsentligt att efterfråga huruvida vila lindrar symtomen.
Fysikalisk undersökning. Den fysikaliska utredningen kan vara helt normal. Bör omfatta auskultation av hjärtat (hjärtfrekvens, blås- eller biljud) och halskärl (blåsljud). Kontroll av blodtryck i båda armarna.
EKG. Vilo-EKG ingår i basutredningen, kan vara normalt. Patologiskt EKG (t ex ST-sänkning) indikerar ökad risk.
Röntgen cor/pulm vid misstanke om pulmonell hypertension eller annan hjärt/kärl/lungsjukdom.
Laboratorieprover. Troponin-T/-I. Hb, blodsocker, lipider, elektrolytstatus, lever- och njurfunktionsprover bör tas för riskfaktorscreening och ev påverkan av behandlingen.

Fortsatt utredning

Vid stabil angina pectoris kan den tidiga utredningen med fördel skötas i primärvården. Följande rutiner är då lämpliga:

Arbets-EKG med iakttagande av EKG-förändringar, hemodynamiska parametrar, förekomst av bröstsmärta och skäl till ev avbrytande av provet. ST-sänkning > 1 mm, ST-höjning i avledningar med patologiska Q-vågor, abnorm blodtrycksreaktion, tillkomst av arytmier och/eller oväntat låg fysisk prestationsförmåga är tecken talande för kranskärlssjukdom. Utebliven BT-stegring eller BT-fall indikerar allvarlig koronarsjukdom (huvudstamsstenos alt 3-kärlssjukdom).

Tyst ischemi (ST-sänkningar utan samtidig angina) bör handhas på likartat sätt som patienter med symtomatisk ischemi.

Hos kvinnor är arbets-EKG en mer osäker och svårtolkad metod, då det föreligger en högre andel falskt positiva fynd.
Myokardscintigrafi eller stressekokardiografi med farmakologisk provokation kan användas då patienten av olika anledningar är olämplig för arbets-EKG (t ex inte kan cykla, skänkelblock, kvinnor). Dessa undersökningar har högre sensitivitet och specificitet än arbets-EKG.
Koronarangiografi. Om diagnosen fortfarande är oklar och/eller det finns symtomatiska eller prognostiska skäl att överväga ett kranskärlsingrepp, bör patienten remitteras till specialist för bedömning och ställningstagande till kranskärlsröntgen. Den angiografiska bilden avgör om PCI (perkutan koronar intervention) eller by-pass kirurgi (CABG) är att föredra, eller om fortsatt medicinsk behandling är indicerad. Symtom som bör leda till övervägande av kranskärlsingrepp är invalidiserande angina och symtom som påtagligt försämrar patientens dagliga livskvalitet, trots medicinsk behandling. Prognostiska skäl innefattar ST-sänkning > 2mm och ST-sänkningar i många avledningar.

BEHANDLING

Farmakologisk behandling

För anfallskupering ordineras kortverkande nitroglycerinpreparat, t ex situationsprofylax Suscard 2,5-5 mg buccalt.
Underhållsbehandling kan initieras med långverkande nitroglycerinpreparat p.o, t ex isosorbidmononitrat (Fem-Mono Retard eller Imdur 30-120 mg, 1 x 1).
För kardioprotektion och profylax ordineras ASA p.o. i form av Trombyl 75 mg x 1 (vid överkänslighet ges Plavix 75 mg x 1) och beta-blockerare p.o., t ex metoprolol (Seloken Zoc 50–200 mg, 1 x 1), alternativt atenolol (Tenormin 50-100 mg/d). Alternativt kan en kalciumantagonist användas.
Kombinationsbehandling med beta-blockad och en kalciumantagonist kan övervägas (i första hand av dihydropyridintyp som t ex amlodipin (Norvasc) 5-10 mg/d p.o. Långverkande nitrater kan ges samtidigt vid behov.
Vid spasmangina ersätts betablockaden med en kalciumantagonist p.o., t ex verapamil (Isoptin Retard) 120-240 mg 1 x 2, alternativt diltiazem (Cardizem Retard 90-120 mg x 2) eller amlodipin (Norvasc 5-10 mg/d).
Lipidsänkande läkemedel i form av statiner skall introduceras även vid måttligt förhöjda kolesterolnivåer hos patienter med stabil angina pectoris. Behandlingsmålet bör vara att sänka totalkolesterolnivån till under 4,5 mmol/L och LDL-kolesterol till under 2,5 mmol/L. Exempelvis kan simvastatin (Zocord) 20–80 mg, 1 x 1 t.n. eller pravastatin (Pravachol) 20-40mg/d p.o. användas.
Även ACE-hämmare har visat sig ha sekundärprotektiva egenskaper vid förhöjd risk (hypertoni, diabetes eller nedsatt vänsterkammarfunktion). Exempelvis kan ramipril (Triatec) 5-10 mg/d p.o. användas.

Revaskularisering

Om patienten har svår/invalidiserande angina eller objektiva tecken på måttlig/uttalad ischemi trots anti-anginös terapi, bör man utföra koronarangiografi för ev revaskularisering med PCI eller CABG.

Allmänt kan sägas att CABG rekommenderas vid fynd av huvudstamsstenos, proximal LAD-stenos eller vid 3-kärlssjukdom. PCI väljs vanligen vid 1- eller 2-kärlssjukdom. Diabetiker förefaller ha bättre nytta av CABG än PCI, även vid 1- och 2-kärlssjukdom.

PCI leder till en effektiv symtomlindring men förbättrar ej långtidsprognosen jämfört med medicinsk behandling eller kirurgi. CABG leder dessutom till en minskad mortalitet och morbiditet tillämpat på de ovan nämnda riskgrupperna.

UPPFÖLJNING

Patienter med ischemisk hjärtsjukdom skall kontrolleras regelbundet.

Förvärrade symtom kan indikera ökad risk för akuta koronara syndrom. Symtomens utveckling skall följas och prevention initieras och följas upp.

Kranskärlssjukdom, akut, uppföljning

Prognos

Prognosen är vanligen god vid stabil angina. Mortalitetsrisken är låg (ca 1% årligen), liksom risken för hjärtinfarkt (ca 1-3% årligen).

ICD-10

I20.1 Angina pectoris med dokumenterad koronarkärlsspasm

I20.8 Andra former av angina pectoris

I20.9 Angina pectoris, ospecificerad

Referenser

Guidelines and management of stable angina pectoris: executive summary. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341-1381