 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Kranskärlssjukdom, instabil |
|
Uppdaterad: 2010-01-19 |
|
|
|
|
|
|
Docent Claes Held, Uppsala Clinical Research Centre och Hjärtkliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala
Granskad av: Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
| Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Rekommendation |
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM] [KLINISKA FYND OCH DEFINITION] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [HANDLÄGGNING OCH BEHANDLING] [FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE OCH UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Begreppet instabil kranskärlssjukdom innefattar två sjukdomstillstånd:- instabil angina
- icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI - Non ST Elevation Myocardial Infarction)
Av alla patienter som vårdas på HIA får ca 30% diagnosen hjärtinfarkt och 8% instabil angina. Av alla hjärtinfarkter är ca 60% av typen icke-ST-höjningsinfarkt.
|
Orsaker
|
Instabil angina och icke-ST-höjningsinfarkt uppstår i de flesta fall på grund av en ruptur eller fissur i ett aterosklerotiskt plack i kranskärlen. Rupturen förorsakar aktivering av trombocyter och koagulationsmekanismer, vilket leder till en akut trombosbildning. Detta obstruerar delvis eller tillfälligtvis helt blodflödet i kärlet.
Tillståndet leder snabbt till myokardischemi i det drabbade kärlområdet och risk för påföljande myokardnekros. Om kollateralkärlsförsörjning finns blir ischemin och den eventuella skadans utbredning mindre omfattande.
|
SYMTOM
|
Instabil angina karakteriseras av:- nydebuterad angina pectoris av kraftig art
eller
- tilltagande besvär av lättväckt, tidigare stabil, ansträngningsutlöst angina
eller
- uppkomst av viloangina inom de senaste fyra veckorna.
Icke-ST-höjningsinfarkt kan, förutom som instabil angina, även manifestera sig som akut insjuknande i centrala bröstsmärtor.
|
KLINISKA FYND OCH DEFINITION
|
|
Instabil angina pectoris
|
Instabil angina pectoris definieras som en kombination av typiska symtom, med eller utan EKG-förändringar och/eller lätt förhöjda biokemiska infarktmarkörer.
|
- Typiska symtom:
något av följande; angina pectoris som- ändrat karaktär
- är mer lättutlöst
- uppstår i vila
- svarar sämre på behandling (nitroglycerin)
- nyligen debuterat och progredierar
- är lättutlöst efter hjärtinfarkt
- EKG: ST-T-förändringar (ST-sänkning eller T-vågsinversion), dock ej ST-höjning eller nytillkommen Q-våg som vid infarkt.
- Biokemiska markörer: ingen förhöjning eller lätt stegrade, dock ej till nivåer diagnostiska för hjärtinfarkt.
|
Icke-ST-höjningsinfarkt
|
Icke-ST-höjningsinfarkt definieras som kombinationen av typiska symtom, med eller utan EKG-förändringar och förhöjda biokemiska infarktmarkörer.
|
- Typiska symtom: som vid instabil angina, men kan även manifestera sig som akut insjuknande i centrala bröstsmärtor.
- EKG: ST-T-förändringar (ST-sänkning eller T-vågsinversion), dock ej ST-höjning eller nytillkommen Q-våg som vid ST-höjningsinfarkt.
- Biokemiska markörer: förhöjning (minst två värden) av Troponin-T/-I till nivåer över beslutsgränsen för hjärtinfarkt (bestäms av det lokala laboratoriet beroende på analysmetod). Om troponinbestämning inte är möjlig gäller minst två värden av CKMB över beslutsgränsen för hjärtinfarkt. Troponin är den mest hjärtspecifika markören, men det bör observeras att man trots detta kan få falskt förhöjda värden vid t ex njursvikt.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
- Peri-myokardit
- Dissekerande aortaaneurysm
- Lungsjukdom
- Muskuloskeletala smärtor
- Gastrointestinal sjukdom
|
RISKBEDÖMNING
|
Indikatorer för hög risk
|
- Ischemiska episoder med eller utan bröstsmärta vid vektorkardiografi
- Förhöjning av Troponin-T eller -I
- ST-sänkning på vilo-EKG
- Diabetes
- Hemodynamisk instabilitet
- Allvarliga arytmier
- Återkommande vilosmärtor
|
Indikatorer för låg risk
|
- Inga ischemiska episoder eller angina
- Normalt Troponin-T/-I
- Normalt EKG, avflackad eller negativ T
|
HANDLÄGGNING OCH BEHANDLING
|
På sjukhus
|
- Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom bör akut inläggning på hjärtintensivvårdsavdelning (HIA) med sedvanlig kontinuerlig vektor-EKG-övervakning enligt gällande rutiner vid sjukhuset alltid ske. Inkomstprover inkluderar Troponin-T/-I (ev CK-MB), Hb, LPK, elektrolyter, kreatinin och fullständigt lipidstatus.
- Puls- och blodtryckskontroll, syrgas, smärtlindring med morfin 5-10 mg i.v. vid behov.
- Anti-ischemisk behandling med beta-blockerare [metoprolol initialt i.v. (Seloken 5mg), därefter p.o. (Seloken ZOC 50-200 mg/d)], nitrater [isosorbidmononitrat (Imdur 30-120 mg/d) p.o. eller nitroglycerin intravenöst] och ev kalciumantagonist. Betablockerare minskar mortalitet och morbiditet medan nitrater och kalciumantagonister främst har symtomlindrande effekter.
- Trombocythämmande behandling med acetylsalicylsyra (ASA, ex Trombyl) 150-500 mg som bolusdos, därefter 75-160 mg/d p.o. ASA kombineras med klopidogrel (Plavix) som ges som bolusdos 300 mg, därefter 75 mg/d p.o. Prasugrel (Efient) 60 mg laddningsdos och därefter 10mg x1 dagligen är ett nytt alternativ till klopidogrel som kan övervägas. Ökad blödningsrisk bör dock beaktas.
- Lågmolekylärt heparin (viktdoserat), t ex dalteparin (Fragmin) eller enoxaparin (Klexane) s.c., ges under vårdtiden (normalt 5-6 dygn) eller fram till planerad revaskularisering (ibland flera veckor). Behandling med fondaparinux (Arixtra) är lika effektivt som lågmolekylärt heparin, men associerat med färre blödningskomplikationer.
- Förbehandling med fibrinogenreceptorblockad [Gp IIb/IIIa blockad, t ex tirofibaninfusion (Aggrastat)] rekommenderas till patienter med måttlig eller hög risk, t ex diabetiker, Trop T stegring, ST-dynamik, instabila symtom och där revaskularisering sannolikt blir aktuell. Behandlingen rekommenderas till alla patienter med instabil kranskärlssjukdom som genomgår PCI. Infusionen bör påbörjas minst 12 timmar före planerad kranskärlsröntgen och fortsätta minst 12 timmar efter en PCI. Om PCI utföres utan föregående Aggrastat-behandling rekommenderas abciximab-infusion (ReoPro) efter ingreppet. Även tirofiban och eptifibatid (Integrilin) är väl dokumenterat. Bivalirudin (Angiox) kan vara ett alternativ till GpIIb/IIIa blockad plus heparin.
- Vid refraktär angina som ej stabiliseras på medicinsk terapi bör akut kranskärlsröntgen och ev revaskularisering utföras.
- Patienter med måttlig eller hög risk (se föregående avsnitt), bör utredas med tidig (< 48-72 tim) kranskärlsröntgen under vårdtiden och vid behov genomgå kranskärlsintervention i form av perkutan koronar intervention (PCI) eller by-pass kirurgi (CABG) inom 7-8 dagar. Tidig intervention minskar mortalitet och morbiditet.
|
På vårdcentral/utanför sjukhus
|
- Ur risksynpunkt bör alla patienter med misstänkt akut kranskärlssjukdom handläggas som akutfall och utan tidsfördröjning föras till närmaste akutsjukhus för inläggning och observation.
- Placera patienten halvsittande.
- Regelbunden puls- och blodtryckskontroll, syrgas, smärtlindring (morfin i.v.) vid behov.
- Följ andningsfrekvens.
- Auskultation av hjärta och lungor.
- Ge Trombyl (150)-500 mg p.o. som laddningsdos om patienten tål ASA-preparat. Om överkänslighet föreligger ges Plavix som bolus 300 mg x 1 p.o.
- Nitroglycerin 0,5 mg sublingualt.
|
FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE OCH UPPFÖLJNING
|
- Betablockerare i slow-release beredning p.o., t ex metoprolol (Seloken ZOC 50-200 mg) ges dagligen som sekundärprevention.
- Acetylsalicylsyra (ASA, ex Trombyl) ges som fortsatt underhållsdos, 75-160 mg p.o. dagligen.
- Klopidogrel (Plavix) ges 75 mg/d p.o. Behandlingstiden diskuteras och 3-12 månaders behandling rekommenderas. Behandlingstiden efter läkemedelsstent rekommenderas vara 12 månader. Nyttan av längre tids behandling diskuteras.
- ACE-hämmare, ramipril (Triatec) med måldos 5-10 mg/dygn, ges alltid om vänsterkammarfunktionen är nedsatt (EF < 40%), samt vid kliniska tecken på svikt. ACE-hämmare rekommenderas som sekundärpreventiv behandling vid hög kardiovaskulär risk även då VK-funktionen bedöms vara normal.
- Kortverkande nitroglycerinpreparat (t ex Nitromex 0,25-0,5 mg sublingualt) vid behov och långverkande nitroglycerinpreparat [t ex isosorbidmononitrat (Imdur) 60 mg, 1x1 p.o.] förskrivs vid angina pectoris.
- Hos patienter med låg risk som ej genomgått kranskärlsröntgen under vårdtiden är det av särskild vikt att genomföra ett symtombegränsat arbetsprov innan utskrivning. Om angina eller ischemi uppkommer bör vidare utredning med koronarangiografi och ev kranskärlsintervention övervägas.
|
ICD-10
Instabil angina pectoris I20.0
Akut subendokardiell infarkt I21.4
|
Sjukskrivning
Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
|
I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet)
|
Referenser
|
Akut kranskärlssjukdom, Lars Wallentin et al, 2002
Bassand J-P, et al., Guidelines for the diagnosis and treatment of ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for The Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:1598-1660
Kranskärlssjukdom – vetenskapligt underlag för Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård 2008, Socialstyrelsen
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1081
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
