 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Peritonit hos PD-patienter |
|
Uppdaterad: 2005-10-31 |
|
|
|
|
|
|
Professor Börje Haraldsson, Njurmedicin/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Professor emeritus Ragnar Norrby, Infektion/Stockholm
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM] [HANDLÄGGNING] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Peritonealdialys (PD) är en allt mer populär behandlingsform för patienter med kronisk njursvikt.
Rent medicinskt finns flera fördelar med PD jämfört med hemodialys (HD). Metoderna är medicinskt likvärdiga, men under de första två åren är resultaten bättre med PD.
Metoden innebär en dialys under hela dygnet och kroppens inre miljö hålls därmed relativt konstant, vilket är gynnsamt för cellulära funktioner. PD innebär också egenvård och ger möjlighet till stor individuell frihet.
Det finns emellertid även problem med PD och några av dem diskuteras i detalj i detta behandlingsprogram.
De viktigaste problemen med PD utgörs av: peritonit, bekymmer med PD-katetrar, för lite dialys, malnutrition och minskad kapacitet att avlägsna vatten.
En del av komplikationerna är sekundära till gradvisa förändringar av bukhinnans morfologi och funktion som t ex gör att cirka 30 % av patienterna förlorar sin förmåga att avlägsna vatten via PD (”UF-loss”) inom en 6-årsperiod.
|
Orsaker
|
Peritonit orsakas oftast av en kontamination, d v s att patienten oavsiktligt vidrört kopplingen med handen, kläder eller dylikt.
Peritonit kan emellertid även uppstå genom spridning från tarmen i samband med t ex colonröntgen, divertikulit och liknande situationer.
Slutligen ser man oftare peritonit hos patienter med nedsatt immunförsvar, t ex i samband med cyklofosfamid (Sendoxan)-behandling.
Vilka agens orsakar peritonit?
En tredjedel av peritoniter orsakas av koagulasnegativa stafylokocker (KNS).
Mer än hälften av KNS-isolaten är meticillin-resistenta, vilket innebär att de alltid är resistenta mot alla penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer
Ibland är isolaten endast känsliga för vankomycin, d v s att multiresistens föreligger. Andra agens är E. coli, S. aureus, alfastreptokocker och enterokocker. Statistiken gäller Göteborg, men andra delar av landet har liknande erfarenheter.
|
SYMTOM
|
Reaktionen på en peritonit är helt individuell och ofta relativt symtomfattig.
Symtombilden domineras av: buksmärta, grumlig påse, feber, oklar diarré, och/eller allmänt obehag (kan likna vanlig ”magsjuka”).
Ibland ses mer septisk bild, men det är ovanligt.
|
HANDLÄGGNING
|
Rekommendation vid kontakt per telefon
Fråga följande: Hur länge sedan var senaste urtappningen? Var påsen grumlig? Om det var länge sedan (> 2 timmar), tappa ur och ring tillbaka igen. Grumligt?
Patienten skall till sjukhus snarast om det finns misstanke om peritonit! Kontakta tjänstgörande nefrolog.
|
Åtgärder på sjukhus vid peritonit
1. Provtagning
2. Anmälan till transplantationskoordinatorn
3. Smärtlindring med morfin kan behövas
4. Ge antibiotika
5. Gör aggregatbyte
6. Fyll i eventuellt peritonitprotokoll
|
Provtagning
|
- Dialysvätska i anaerob och aerob blododlingsflaska, 5 ml i vardera. Ange att aztreonam och vankomycin kommer att ges. För att undvika falskt negativt svar bör provet tas från färskt nyss urtappat dialysat som varit i bukhålan i ett par timmar. Skicka gärna extra prov om patienten har med sig en tidigare urtappad påse. Försena inte behandlingsstart!
- LPK i dialysvätska (D-LPK) med poly/mono (EDTA-rör, 5 ml). För korrekt tolkning krävs mer än 1 liter dialysvätska i.p. (för vuxen) och mer än 4 timmars dialystid.
- Tag diff på LPK i dialysat-vätskan om PD-kateter nyligen lagts in, d v s inom 2 månader. Kan vara eosinofil peritonit = aseptiskt tillstånd.
Begär ”Diff på PD-vätska även om LPK är under 0.5” på allmän remiss för att säkert få svar.
- Blododla septiskt påverkad patient eller vid temperatur
 38.5ºC.
- Inspektera alltid exit-site och tag odling vid inflammation.
- Be om direktmikroskopi vid atypiska fall, snabbt recidiv eller återkommande symtom trots terapi. Fråga efter svamp och tuberkulos (TB).
- Tag CRP. Viktigt i bedömningen om odling är negativ.
|
Anmälan till patientkoordinator för njurtransplantation
Skall alltid göras om patienten står på transplantationslistan.
Den läkare som behandlar peritoniten ansvarar för att så sker.
Patienten bör vara inom parentes på listan under tiden som antibiotikabehandling pågår, d v s 2-4 veckor, beroende på agens. Gör en anteckning i journalen om detta! Glöm ej att ta bort parentesen när peritoniten är utläkt. I de flesta fall kan man rapportera att patienten ska stå inom parentes fr o m nu och två veckor framåt.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
- D-LPK kan vara högt och PD-vätskan grumlig p g a annan inflammatorisk process i bukhålan. Odlingen är negativ tills perforation skett.
Det kan vara appendicit, kolecystit, pankreatit eller divertikulit.
- Eosinofil peritonit? Om LPK i dialysat >0.1 och PD-kateter lagts in inom de närmaste två månaderna skall eosinofil peritonit misstänkas.
Negativ odling och högt LPK kan orsakas av denna aseptiska inflammation som ej skall antibiotikabehandlas. Ev kan man ge antiflogistika mot smärta.
PD-vätskans diff innehåller mer än 10 % eosinofila.
- Kemisk peritonit? Högt LPK, grumliga påsar, smärtor och negativ odling under pågående behandling kan bero på kemisk peritonit. Fenomenet är väl beskrivet för vankomycin och allt blir bra genom att vankomycin utsättes. Kan ses även med andra läkemedel bl a med ikodextrin (Extraneal).
- Om ej god effekt av antibiotikaterapi - abscess?
|
BEHANDLING
|
Akut behandling
Initialbehandling (dag 0). Ge alltid vankomycin (Vancocin, Vacomycin, Vancoscand) 1 g och aztreonam (Azactam) 1 g intraperitonealt i ett 6-timmars (4-12 tim) påsbyte till en vuxen person (vikt >50 kg). De övriga bytena är antibiotikafria och ska ske som vanligt. Saknas aztreonam kan man ge 1 g ceftazidim (Fortum).
Ge alltid antibiotika när en PD-patient har grumliga påsar. Det kan vara en peritonit och då är det viktigt att antibiotika ges snarast! Vänta inte på LPK i dialysatet eller CRP svar.
Behandling ges om möjligt polikliniskt. Medlen kan blandas i samma påse. Notera dock att påsens innehåll måste blandas noga. Kan ges till natten eller dagtid.
Samma behandling ges vare sig patienten har CAPD eller CCPD/Tidal PD.
Det föreligger ingen korsallergi mellan aztreonam (Azactam) och penicilliner eller cefalosporiner.
Ge Heparin 625 IE per liter vid kraftigt grumliga påsar (Heparin går bra att blanda med övriga medel).
Barn och personer som väger mindre än 50 kg ges vankomycin 15 mg/kg och aztreonam 20 mg/kg intraperitonealt.
Vid septisk påverkan ges preparaten intravenöst i ovan angivna doser.
|
Fortsatt behandling
Dag 1-3 efter debut. I väntan på odlingssvar ges aztreonam (Azactam) 500 mg (10 mg/kg) i.p. en gång per dygn i en PD-påse som får ligga inne i cirka 6 timmar eller över natten.
Gör uppehåll med vankomycin. Dag 4 ges 250 mg vankomycin i.p. om odlingssvar ej kommit.
Om netilmicin (Netilyn), tobramycin (Nebcina), eller gentamicin (Garamycin, Gensumycin) används ges 40 mg i.p. (0.7 mg/kg).
Styr efter odlingssvar till smalast möjliga antibiotikaval.
|
Tolkning av LPK-svaret
|
- Görs dag 1 efter debut, samt vid behov.
För att man skall kunna tolka LPK svaret krävs att dialysvätskan hos vuxen är mer än 1000 ml och att den legat inne längre än 4 timmar. För barn och då vikten < 50 kg krävs att mer än halva dialysvolymen kan tappas ur bukhålan.
- Om LPK är mindre än 0.1 x109/l - ej peritonit! Avsluta antibiotika! Annan diagnos? Kontrollera CRP!
- Om LPK i dialysvätskan är mer än 0.1 x109/l och poly > mono - fortsätt behandlingen.
- Om poly ej är fler än mono - svamp? TB? Annat? Avsluta antibiotika?
Be om direktmikroskopi.
- Eosinofil peritonit (>10 % eosinofila och LPK > 0.1x109/l) ses ibland efter kateterinläggning. Steril peritonit skall ej behandlas. Se ”Negativ odling”.
|
Aggregatbyte
Byte av aggregat skall ske dag 1 och dag 8. Kontakta njurmedicinsk klinik.
|
Kontroll av behandlingsresultat
Behandlingen ska alltid utvärderas av behandlande läkare.
Kontrollera odlingssvar och resistensmönster.
Dag 4-5 har PD-påsarna normalt klarnat upp, i annat fall bör man vidta åtgärder i form av odling (fråga efter svamp!), CRP, temp och eventuellt ultraljud buk.
Vissa bakterier ger en mer långdragen läkningsprocess, t ex S. aureus.
|
Behandlingsstrategi om odling visar:
• Koagulasnegativa stafylokocker (KNS)
Avbryt aztreonam och fortsätt med vankomycin.
Ge vankomycin (Vancocin, Vacomycin, Vancoscand) 250 mg i.p. x 1 fr o m dag 4 (lägre dos om låg kroppsvikt) under cirka 6 timmar eller mer. Koncentrationskontroll dag 7, fr o m dag 8 oftast halverad dos (125 mg x 1 i.p.). Om vikten är låg (< 50 kg) föreslås 125 mg i.p. x 1 fr o m dag 4.
Koncentrationen i serum före nästa dos bör för vankomycin vara 5-10 mikrogram/ml vid 24 timmars intervall (OBS! lägre än vad som står i FASS). Provet tas ofta på morgonen även om vankomycin ges i nattpåsen (detta är acceptabelt p g a den långa halveringstiden). Viktigt att undvika ackumulering av läkemedlet.
Om KNS är känsliga för klindamycin rekommenderas Dalacin 300 mg x 3 p.o. (avbryt vankomycinbehandlingen).
Överväg byte av kateter om antibiotikabehandlingen av något skäl har fördröjts eller vid bristande effekt, eftersom KNS har förmåga att bilda biofilm på främmande material.
Behandlingstid: Ge vankomycin i 10 dagar (långsam elimination gör att terapeutiskt intervall bibehålls i 14 dagar).
• S. aureus
Ge kloxacillin (Ekvacillin) 0,5 g i.p. x 2. Överväg per oral behandling efter 10 dagar.
Om stammen är meticillin-resistent (MRSA) väljs preparat enligt resistensmönster. Även om det föreligger känslighet för klindamycin bör man vid multiresistens ge vankomycin 250 mg i.p. x 1 fr o m dag 4 för att undvika ytterligare resistensutveckling. Vid MRSA skall infektionsklinik kontaktas.
Även S. aureus har förmåga att bilda biofilm på främmande material. Överväg byte av kateter om antibiotikabehandlingen av något skäl har fördröjts eller vid bristande effekt.
Behandlingstid 3 veckor.
• Alfa-streptokocker
Om patientens allmäntillstånd är gott efter ett par dagars behandlingen med vankomycin och aztreonam så kan man gå över till per oral behandling i "otit-dos", t ex fenoximetylpenicillin (Kåvepenin, Tikacillin) 2g x 2, alt klindamycin (Dalacin) 300 mg x 3 p.o.
Om parenteral behandling är indicerad föreslås cefuroxim (Zinacef) 750 mg x 2 intraperitonealt i 3 dagar, därefter x 1.
Behandlingstid 2 veckor.
• Enterokocker
Behandla enligt odlingsbesked.
Om stammen är känslig för ampicillin ges Doktacillin 1 g x 2 i.p.
Vid ampicillinresistens ges vankomycin 1 g x 1 i.p, uppehåll under 3 dagar, därefter 250 mg x 1 from dag 4, 125 mgx1 fr o m dag 8. Koncentrationskontroll dag 8.
Behandlingstid 2 veckor.
• Pseudomonas
Använd två medel med full aktivitet mot bakterien enligt resistensbestämning.
Oftast kan man använda ceftazidim (Fortum), piperacillin (Ivacin) eller aztreonam (Azactam) i kombination med netilmicin (Netilyn).
Det är aldrig fel att ta bort katetern så snart man får besked om Pseudomonas. Dessa bakterier fäster på allt främmande material och har en otrevlig förmåga att sitta kvar efter att antibiotikabehandlingen är avslutad. Om behandlingen ej har effekt inom 5-7 dagar bör man absolut ta bort katetern. Sätt gärna in en akut PD-kateter.
Om Azactam används kan dosen reduceras från 500 mg x 1 i.p till 250 mg x1 efter 4 dygns behandling, se nedan.
Behandlingstid 3 - 4 veckor.
• Gramnegativ bakterie (ej pseudomonas)
Fortsätt med Azactam eller annat preparat efter odlingsbesked. Ett medel räcker.
Om Azactam används kan dosen reduceras från 500 mg x 1 i.p till 250 mg x 1 efter 4 dygns behandling (se nedan).
Behandlingstid 2 veckor.
• Anaeroba bakterier
Det är ovanligt med anaerober som ensamt agens varför det är klokt att gard
|
- Differentialdiagnoser (se ovan)
- Bakterier trots allt? Odling kan misslyckas. Det kan vara svamp eller långsamt växande bakterier.
Om stark misstanke på bakteriell infektion föreligger (högt D-LPK och CRP) fortsätt med aztreonam och vankomycin. Behandlingstid 2 v.
Följ CRP. Om aztreonam används kan dosen reduceras från 500 mg x 1 i.p till 250 mg x 1 efter 4 dygns behandling.
- Tuberkulos? Skicka ny odling och ange TB-frågeställning då det kräver särskild metodik. TB är ytterst ovanligt, men viktigt att diagnosticera och behandla.
- Ingen peritonit? Sätt alltid ut all antibiotika om LPK i dialysat < 0.1, såvida ej högt CRP och stark klinisk misstanke om bakteriell infektion.
Om D-LPK är mycket lågt, d v s omkring 0.2, så analyseras ofta ej diff. Antibiotikakuren kan ändå avbrytas om odlingen är negativ och CRP är lågt.
- Var frikostig med att starta antibiotikabehandling, men fortsätt aldrig ”för säkerhets skull”.
Om svag misstanke bör antibiotikakuren avbrytas och patienten följas via PD-mottagningen.
|
Några terapeutiska intervall
Netilmicin, gentamicin, och tobramycin < 0.5 mikrogram/ml före nästa dos
Vankomycin 5 – 10 mikrogram/ml före nästa dos
Fluconazol 20 – 30 mikrogram/ml före nästa dos
OBS! Intervallen är delvis lägre än i FASS! Notera att aminoglykosiderna bör hållas betydligt lägre i koncentration än de 2 mikrogram/ml som anges i FASS!
|
Poliklinisk antibiotikaterapi
All peritonitbehandling kan utföras polikliniskt såvida patientens allmäntillstånd ej är nedsatt.
Om påverkat allmäntillstånd behövs vanligen inneliggande vård under ett par dagar följt av behandlig hemma.
Patienten kan själv tillsätta antibiotika till PD-vätskorna, eller förses med PD-påsar som laddats med antibiotika på avdelningen/PD-mottagningen.
De flesta antibiotika uppvisar stabila koncentrationer vid längre tids förvaring. Beta-laktamer kan dock brytas ned framförallt om PD-påsarna utsätts för temperaturer över 20°C.
Det går normalt bra att blanda två medel i samma (natt-) påse. Heparin kan också tillsättas utan problem. Notera dock att påsens innehåll måste blandas noga.
När patientens tillstånd har stabiliserats (dag 7-10) kan man ev övergå till per oral behandling.
Imipenem (Tienam) är ett mindre lämpligt medel då det kan bli en fällning i PD-vätskan.
Aztreonam är stabilt i lösning under 48 timmar vid rumstemperatur och en vecka i kylskåp. Aztreonam och vankomycin kan utan problem blandas i samma PD-lösning.
OBS! Patienter bör ej förses med påsar för mer än två dagars förbrukning (dvs för användning inom 36 timmar).
Stor noggrannhet bör iakttas vid beredning av PD-påsar så att kontamination undviks.
|
UPPFÖLJNING
|
Patienter med peritonealdialys följs upp via sin behandlande njurmedicinare.
Recidiv av peritonit
Som recidiv räknas ny peritonit med samma agens inom 3 veckor efter avslutad antibiotikakur.
Åtgärd vid recidiv
Om patienten får ett återfall, misstänk tunnelinfektion.
Nytt behandlingsförsök enligt ovan. Om odlingsbesked visar samma agens och det rör sig om ett biofilm-producerande agens, t ex S. aureus, KNS, candida, eller pseudomonas, överväg kateterbyte.
Om patienten får ytterligare ett återfall bör man starkt misstänka tunnelinfektion.
Överväg ultraljud och/eller leukocytscintigrafi. Insätt behandling enligt ovan. Om odlingsbeskedet visar samma agens, byt PD-kateter i en seans under ”antibiotikaparaply”. Det är ingen idé att vänta på ytterligare peritoniter.
|
KOMMENTARER
|
Ett minskat bruk av vankomycin är naturligtvis önskvärt och rekommenderas för att reducera risken för resistensutveckling, främst vankomycinresistenta enterokocker.
Det finns emellertid ett annat växande problem och det är den ökade frekvensen av meticillinresistenta KNS och eftersom peritonit är en potentiellt livshotande komplikation är det viktigt att undvika terapisvikt.
Under de senaste åren har cirka 1/5 av peritoniterna i Göteborg utgjorts av agens som "enbart" är känsliga för vankomycin.
Observera att såväl aminoglykosiderna (netilmicin, gentamicin och tobramicin) som vankomycin är ototoxiska och nefrotoxiska!
Dialyspatienter upprätthåller en terapeutisk serumkoncentration av dessa preparat under relativt lång tid jämfört med njurfriska personer. Det finns således risk för hörsel- och balansskador, och att man förstör den lilla restfunktion som finns i njuren. Även en liten renal restfunktion är ovärderlig för en dialyspatient.
Någon säker dos-responskurva finns ej när det gäller dessa biverkningar och samtidig användningen av preparaten innebär sannolikt ökade risker för skador.
Aminoglykosider bör ej administreras oftare än en gång dagligen till patienter med grav njursvikt!
Detta kan ske med bibehållen baktericid effekt men med mindre risk för biverkningar. Koncentrationen av netilmicin, gentamicin och tobramycin före nästa dos skall då vara < 0.5 mikrogram/ml och vankomycin 5 -10 mikrogram/ml. OBS! Dessa doser är lägre än de som anges i FASS men gäller inte bara vid PD utan alltid vid långa dosintervall, d v s ett dygn eller mer, tex. patienter i hemodialys.
|
ICD-10
Akut peritonit K65.0
Annan specificerad peritonit K65.8
Peritonit, ospecificerad K65.9
Annan dialys Z49.2
|
Referenser
|
Cronberg S: Simplified handling of aminoglycosides. Daily dosage established on basis of serum creatinine levels. Läkartidningen 40:3421-3422, 1993
Gokal R: Peritoneal dialysis. Prevention and control of infection. Drugs Aging 17, 269-282, 2000.
Keane WF, Everett ED, Golper TA, Gokal R, Halstenson C, Kawaguchi Y, Riella M, Vas S, Verbrugh HA: Peritoneal dialysis-related peritonitis treatment recommendations 1993 update. Perit Dial Int 13:14-28, 1993
Parker SE, Davey PG: Once-daily aminoglycoside antibiotics. Lancet 341:346-347, 1993
Sandoe JAT, Gokal R, Struthers JK: Vancomycin-resistant enterococci and empirical vancomycin for CAPD peritonitis. Perit Dial Int 17:617-618, 1997
Warady BA, Schaffer F, Holloway M, Alexander S, Kandert M, Piraino B, Salusky I, Tranaeus A, Divino J, Honda M, Mujais S, Verrina E. Consensus guidelines for the treatment of peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 20:610-24, 2000VAS S: Single daily dose of aminoglycosides in the treatment of contiuous ambulatory peritoneal dialysis peritonitis. Perit Dial Int 13:S355-S356, 1993
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1069
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
