 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Hjärtsvikt - kronisk |
|
Uppdaterad: 2009-10-26 |
|
|
|
|
|
|
Docent Bert Andersson, Kardiologkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [ORSAKER] [SYMTOM] [UTREDNING] [BEHANDLING] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] |
|
Inledande information
|
Kronisk hjärtsvikt är ett vanligt tillstånd, med tilltagande incidens och prevalens i högre åldrar. Orsaken står att finna i någon form av skada på hjärtat.
Hjärtsvikt har hög dödlighet, vilken dock kan reduceras med adekvat behandling. Plötslig död är en vanlig dödsorsak. Hjärtsvikt kan debutera akut (akut hjärtsvikt), men lika ofta ha ett långsamt smygande förlopp. Registerstudier visar att påfallande många patienter inte utreds adekvat eller får behandling enligt etablerad rekommendation.
|
|
ORSAKER
|
Alla hjärtsjukdomar kan orsaka hjärtsvikt. Hjärtsvikt kan även påverkas av sjukdomar och tillstånd utanför hjärtat. Toxiner, läkemedel och gifter kan ibland ge upphov till hjärtsvikt. Det är vanligt att patienter med hjärtsvikt har andra komplicerande sjukdomar. Hjärtsvikten kan dock vara det tillstånd som har allvarligast prognos, vilket ofta inte uppmärksammas tillräckligt i vården.
|
Vanligaste orsaker
|
- Ischemisk hjärtsjukdom, med eller utan bakomliggande hjärtinfarkt, är den i särklass vanligaste orsaken till hjärtsvikt (orsak till 50-75% av all hjärtsvikt)
- Hypertoni (ensamt eller tillsammans med andra orsaker)
- Diabetes
- Klaffel
- Hög alkoholförbrukning (alkoholism)
- Hjärtmuskelsjukdomar (kardiomyopatier)
|
Vanliga orsaker till akut försämring vid kronisk hjärtsvikt
|
- Akut ischemi eller hjärtinfarkt
- Dålig compliance (patienten har inte tagit sina mediciner enligt ordination)
- Akut infektion (t ex pneumoni eller influensa)
- Arytmi (t ex förmaksflimmer)
- Anemi
- Drog- och alkoholmissbruk
|
|
SYMTOM
|
- Kardinalsymtomet är dyspné, vilken accentueras i liggande (ortopné) och vid ansträngning. Paroxysmal nattlig dyspné är ett typiskt hjärtsviktsymtom
- Palpitationer eller andra obehag i bröstet
- Viktuppgång, svullnad i ben och buk
- Nedsatt kondition och allmäntillstånd
|
Kliniska fynd
Nedanstående förteckning av fynd föreligger i olika konstellationer beroende på svårighetsgrad och typ av hjärtsvikt. Vid kronisk hjärtsvikt som behandlas med rekommenderade läkemedel kan en funktionsförsämring gå med mycket diskreta eller obefintliga kliniska fynd.
|
- Allmänt status: Ansträngd andning, särskilt i liggande, kall hud, cyanos.
- Puls och blodtryck: Hjärtsvikt kan vara associerat med hypertoni och högt blodtryck. Vanligare vid kronisk hjärtsvikt är dock ett lågt och ibland svårmätt blodtryck. Hjärtfrekvensen är vanligen förhöjd, pulsen är svagare och tunnare än normalt.
- Lungauskultation: Rassel på lungorna, mest uttalat basalt, förlängt expirium och rhonki.
- Hjärta: Takykardi, halsvenstas, vänsterförskjuten och breddökad iktus, eventuellt blåsljud på grund av klaffel, tredjeton.
- Buk: Förstorad och ömmande lever, ascites.
- Extremiteter: Dekliva pittingödem.
|
|
|
UTREDNING
|
|
- Fastställ diagnosen hjärtsvikt
- Bedöm graden av hjärtsvikt
- Fastställ orsaken till hjärtsvikten
|
För att fastställa diagnosen hjärtsvikt skall det föreligga typiska symtom samt tecken på nedsatt hjärtfunktion. Vid tveksamhet om diagnosen kan ett positivt behandlingssvar med farmaka riktade mot hjärtsvikt vara vägledande. Ekokardiografi behövs i de flesta fall för att fastställa diagnosen och orsaken till hjärtsvikt, systolisk eller diastolisk dysfunktion, samt klaffvitier.
|
Provtagning (primärvårdsnivå)
|
- Fullständigt EKG (arytmi, infarkttecken, grenblock, AV-block)
- Hjärtlungröntgen (hjärtförstoring, lungstas, pleuravätska, lungabnormaliteter)
|
Blod:
|
- Elstatus (natrium, kalium, kreatinin)
- Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, bilirubin)
- B-Glukos
- CRP
- Blodstatus (Hb, LPK, TPK)
- Blödningsstatus (Protrombin, APTT)
- Thyroideastatus (TSH, T3/T4)
- BNP eller Nt-proBNP, se nedan
|
Helt normalt EKG och normal hjärtlungröntgen samt normala värden av BNP/Nt-proBNP gör diagnosen hjärtsvikt mindre sannolik.
Övrig utredning (kardiolog/medicinklinik)
|
- Ekokardiografi (bedömning av graden av hjärtsvikt [ejektionsfraktion] och eventuell bakomliggande hjärtsjukdom). Ekokardiografi är indicerad vid alla nyupptäckta fall av hjärtsvikt.
- Arbets-EKG (maximal arbetsförmåga är ett mått på graden av hjärtsvikt, bakomliggande myokardischemi kan värderas).
- Bandspelar-EKG (arytmier).
- Koronarangiografi (ischemisk hjärtsjukdom).
- Magnetkamera - kan ge information om morfologi, funktion och myokardperfusion.
|
Natriuretiska peptider
|
Natriuretiska peptider insöndras från celler i hjärtats förmak och kammare som en reaktion på stigande fyllnadstryck och uttänjning.
Nivåerna av peptiderna korrelerar väl till graden av hjärtsvikt samt prognos. Studier visar att natriuretiska peptider också stiger vid svårare hjärtsjukdom av annan typ, exempelvis vid akut koronart syndrom, klaffel etc.
Idag finns snabbtester tillgängliga och många laboratorier har satt upp rutinmetoder för analys av BNP och Nt-proBNP. Tolkningen av dessa båda peptider är likartad, men normalvärdena är olika (högre värden för Nt-proBNP), varför det lokala laboratoriets referensvärden måste beaktas.
Låga värden talar starkt emot hjärtsvikt, medan höga värden talar för. Medelhöga värden medför misstanke om hjärtsvikt. Nivåerna av natriuretiska peptider stiger med ökad ålder, nedsatt njurfunktion, förmaksflimmer och hos kvinnor. Obesitas kan ge lägre värden. BNP och Nt-proBNP kan vara värdefullt i akutsituation för diagnostik av oklar dyspné. För närvarande värderas om peptiderna kan användas för att monitorera terapeutiska åtgärder eller för att följa ett kroniskt förlopp.
|
BEHANDLING
|
Försök göra en värdering av vad som orsakat eller förvärrat hjärtsvikten. Behandling mot den bakomliggande orsaken är mycket viktig. Vid klaffel skall t ex operativ åtgärd övervägas. Vid förmaksflimmer skall elkonvertering övervägas.
Behandling mot grundsjukdomen kombineras med hjärtsviktsbehandling enligt nedan. Insättande av ACE-hämmare och betablockerare görs bäst med assistans av en hjärtsviktsmottagning som medger täta återbesök inledningsvis.
|
- Furosemid ges vid vätskeretention. Efter eventuell inledande intravenös behandling ges fortsatt underhållsbehandling med tablett, 40-160 mg dagligen. När vätskeöverskottet försvunnit bör man försöka sänka diuretikadosen till minsta effektiva dos och helst sätta ut helt, om möjligt. Kaliumsubstitution behövs sällan om ACE-hämmare ges. Diuretika utgör symtomatisk terapi och har ingen bevisad effekt på mortalitet.
- ACE-hämmare förbättrar överlevnaden och skall övervägas till alla patienter med kronisk hjärtsvikt. Indikation finns vid sänkt ejektionsfraktion (under 40%), med eller utan symtom på hjärtsvikt. Kontraindikationer är främst kraftigt nedsatt njurfunktion, dehydrering, hyperkalemi och svår hypotoni. Man startar med låga doser och höjer gradvis varje vecka under klinisk kontroll till dess man nått upp till måldosen. Se FASS för detaljerad doseringsanvisning.
- Betablockerare förbättrar överlevnaden och skall övervägas till alla patienter med kronisk hjärtsvikt.
Tre beta-blockerare har indikation för hjärtsviktsbehandling: Bisoprolol (Emconcor CHF), carvedilol (Kredex), Metoprololsuccinat (Seloken Zoc).
Indikation utgörs av symtom plus sänkt ejektionsfraktion (under 40%). Patienterna bör vara i stabilt skick utan betydande vätskeretention och under behandling med ACE-hämmare innan behandling startas. Man startar med låga doser och höjer gradvis under flera veckor tills planerad måldos uppnåtts. I utvalda fall är det möjligt att starta med beta-blockad före ACE-hämmare.
Kontraindikationer utgörs främst av AV-block, bradykardi, signifikant astma bronchiale och svår instabil hjärtsvikt. Se Se FASS för detaljerad doseringsanvisning. Då det finns risk för övergående klinisk försämring vid behandlingsstart bör den behandlande läkaren ha erfarenhet av betablockerare vid hjärtsvikt.
- Angiotensinreceptor-blockerare (ARB) är ett alternativ till patienter som inte tål ACE-hämmare. ARB kan även ges som tillägg vid otillräcklig effekt av betablockerare och ACE-hämmare. ARB med god dokumentation vid hjärtsvikt är candesartan (Atacand) och valsartan (Diovan).
- Aldosteronblockerare: Spironolakton i låg dos (12,5-50 mg dagligen) har i kombination med ACE-hämmare uppvisat mortalitetsvinst hos patienter i funktionsklass NYHA III-IV. Eplerenon (Inspra) har visat tilläggseffekt vid behandling av hjärtsvikt efter hjärtinfarkt. Eplerenon saknar spironolaktons endokrina biverkningar.
Observera att alla kaliumsparande diuretika i kombination med ACE-hämmare eller ARB ökar risken för hyperkalemi och stigande kreatinin. Kalium måste alltid övervakas vid insättning av aldosteronblockerare, vid doshöjning och även vid fortsatta återbesök.
- Digitalis har ett smalt terapeutiskt fönster och risk för överdosering med arytmier föreligger. Indikationen är främst förmaksflimmer i kombination med hjärtsvikt.
- Utöver medicinsk behandling har pacemaker med stimulering i båda hjärtkamrarna (biventrikulär pacing eller resynkronisering s k CRT, cardiac resynchronisation therapy) uppvisat goda resultat. De patienter som kommer i fråga är patienter med kvarstående symtom (NYHA-klass III-IV) trots fullgod medicinsk behandling, ejektionsfraktion < 35%, samt breddökade QRS-komplex (> 120 msek). Sådan pacemaker kan också förses med defibrillatorfunktion (ICD) i utvalda fall. Det har även visats att ICD minskar risken för plötslig död vid dålig kammarfunktion, även utan tidigare påvisade arytmier. Denna indikation har varit omdiskuterad, men har fått högre prioritet i Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för hjärtsjukvård.
- För de patienter som inte kan behandlas adekvat med ovanstående metoder kan hjärttransplantation övervägas.
- Patienter med ensidig högersvikt kan ha pulmonell hypertension (se särskild behandlingsöversikt).
|
Vid så kallad diastolisk hjärtsvikt (ibland benämnd hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion) är ejektionsfraktionen inom normalområdet (över 40-50%). Behandling är här sämre dokumenterad. Reduktion av eventuellt högt blodtryck, reglering av hög hjärtfrekvens och ödembehandling kan vara av värde. Behandling med candesartan har visats ge minskad morbiditet (risk för sjukhusvård). Det finns även en studie med beta-blockad som visat effekt vad gäller risk för sjukhusvård.
|
Fortsatt omhändertagande
|
- Gör färdig utredningen och ta ställning till eventuell korrektion av bakomliggande orsak.
- Behandla bakomliggande sjukdomar adekvat.
- Kronisk hjärtsvikt är vanligen livslång och kräver regelbundna återbesök. Vid försämring måste behandlingen i de flesta fall intensifieras.
- Instruera patienten om kontroll av egensymtom (andfåddhet, ödem, daglig vägning) och föreskriv försiktighet med salt och stort vätskeintag. Rökstopp och försiktighet med alkohol anbefalles.
|
|
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
|
- Kardiell ischemi (angina pectoris, hjärtinfarkt) utan hjärtsvikt
- Lungsjukdomar, KOL, astma
- Pneumoni
- Lungemboli
- Njur- eller leversvikt med ödem
- Perifera orsaker till ödem
- Anemi eller blödning
|
ICD-10
Kronisk hjärtinsufficiens I50.0
Vänsterhjärtsvikt I50.1
Hjärtinsufficiens, ospecificerad I50.9
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I50 Hjärtinsufficiens
|
Referenser
|
- European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998;19:990-1003.
- Maisel AS, McCord J, Nowak RM, Hollander JE, Wu AH, Duc P, et al. Bedside B-Type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection fraction. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study. J Am Coll Cardiol 2003;41(11):2010-7.
- Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1115-40.
- McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2005;7:710-21.
- Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352(15):1539-49.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:103
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
