 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Anemi vid njursvikt |
|
Uppdaterad: 2009-02-08 |
|
|
|
|
|
|
Docent Peter Bárány, Njurmedicinkliniken/Karolinska Universitetssjukhuset
Granskad av: Professor Anders Österborg, Hematologiskt Centrum/Karolinska Universitetssjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [UTREDNING] [BEDÖMNING OCH OPTIMERING AV JÄRNFÖRRÅD] [UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Den viktigaste patogenetiska faktorn vid renal anemi är en inadekvat insöndring av erytropoietin (EPO) från njurarna, men flera andra faktorer påverkar erytropoesen eller omsättningen av röda blodkroppar hos patienter med kronisk njursvikt (Tabell 1).
Kronisk anemi har negativa effekter på fysisk prestationsförmåga och flera viktiga organsystem i kroppen. Kompensatorisk ökning av hjärtminutvolymen ger en cirkulatorisk belastning som kan orsaka vänsterkammarhypertrofi, en känd riskfaktor för efterföljande hjärtsvikt och kardiovaskulär morbiditet. Anemi kan även medföra endokrina rubbningar och sexuell dysfunktion, försämrat immunförsvar samt försämrade kognitiva funktioner.
|
Tabell 1. Orsaker till anemi vid kronisk njursvikt:
|
|
Vanliga | Mindre vanliga
|
| EPO-brist | Uremisk toxicitet, inadekvat dialys
|
| Järnbrist (inkl. blödning) | Sekundär hyperparathyreoidism
|
| Inflammation | Malnutrition och vitaminbrist
|
| Aluminiumtoxicitet
|
| Hemolys
|
| Läkemedelsutlöst anemi
|
| Icke-renal anemi och andra sjukdomar
|
|
|
|
|
Vid kronisk njursvikt utvecklas anemi i tilltagande grad när njurfunktionen avtar. Hemoglobinvärdet kan påverkas redan när njurfunktionen är nedsatt till cirka 50-60 % av den normala. Behandling med rekombinant humant erytropoesstimulerande läkemedel (ESL) ges till patienter med renal anemi där minskade anemisymtom, förbättring av arbetsförmåga och/eller livskvalitet kan förväntas.
|
UTREDNING
|
Utredningen inleds med en klinisk bedömning av möjliga orsaker till anemin såsom annan icke-renal anemi, inflammation, malignitet, malnutrition, inadekvat dialys och blodförluster. Av detta framgår att renal anemi ofta är en uteslutningsdiagnos där andra orsaker till anemi exkluderas vid utredningen. Många patienter med kronisk njursvikt har dock flera bidragande orsaker till anemi.
Den basala utredningen av anemi omfattar Hb, blodkonstanter (MCV, MCH), retikulocyter och P-CRP. Järnförråd och tillgängligt järn bedöms med hjälp av P-ferritin och transferrinmättnad av järn. Modernare metoder som har visats ha högre prediktivt värde vid ESL-behandling av dialyspatienter är beräkning av procent hypokroma erytrocyter (andel röda blodkroppar med Hb-koncentration < 280 g/l) eller retikulocyt-Hb.
Vid klinisk misstanke kan utredningen i tillämpliga fall kompletteras med: S-kobalaminer, S-folat, blodutstryk och differentialräkning av vita blodkroppar, hemolysprover (P-haptoglobin, P-laktatdehydrogenas, P-bilirubin, Coomb's test), proteinanalys i plasma och urin, S-aluminium, faeces Hb, benmärgsprov.
Bestämning av serum EPO är sällan nödvändigt i klinisk praxis och är endast indicerat i utvalda fall där den inledande utredningen ej varit konklusiv.
Vid ren EPO-bristanemi är MCV och MCH normala. Övriga prover visar ingen retikulocytos, ingen järnbrist och ingen inflammation.
|
BEDÖMNING OCH OPTIMERING AV JÄRNFÖRRÅD
|
Järnbehovet varierar mycket hos patienter med kronisk njursvikt och kan många gånger vara 10-faldigt ökat jämfört med hos friska (normalt behov ca 1 mg/dag). Patienterna har ofta ökade blodförluster till magtarmkanalen, genom täta provtagningar och speciellt vid hemodialysbehandling sker små förluster kontinuerligt.
Järnbehovet ökas ytterligare vid ESL-behandling, de första tre månaderna behöver cirka 1000 mg järn tillföras.
Metoderna för att påvisa järnbrist och järnöverskott är osäkra vid kronisk njursvikt. Ett lågt p-ferritin under 20 mikrog/l visar med säkerhet att en absolut järnbrist föreligger, men vid kronisk njursvikt kan absolut järnbrist förekomma även vid normala p-ferritinvärden. Ofta sammanhänger detta med inflammation och akutfasreaktionen, som stimulerar ferritinsyntes.
Den ökade erytropoesen vid ESL-behandling leder ofta till s.k. funktionell järnbrist. Järndepåer och ferritinkoncentration är normala eller höga men otillräckligt med järn frigörs för att täcka det starkt ökade behovet. Det bästa provet för att påvisa funktionell järnbrist är andel hypokroma erytrocyter. Ett problem är dock att analysen behöver göras inom ca 4 timmar från provtagningen. Om denna metod ej finns tillgänglig används retikulocyt-Hb eller transferrinmättnad. Bedömning av järnvärden vid kronisk njursvikt framgår av tabell 2.
|
Tabell 2. Bedömning av järnvärden vid kronisk njursvikt.
|
|
| Järnbrist | Optimalt | Järnöverskott
|
| P-ferritin | < 100µg/l | 200-500µg/l | >800µg/l
|
| Hypokroma erytrocyter | >10% | < 2,5% | -
|
| Transferrinmättnad | < 20% | 30-40% | >50%
|
| Retikulocyt-Hb | < 29 pg/cell | ~35 pg/cell | -
|
|
|
|
Järnbehandling
|
Järntillskott ges för att förhindra järnbrist och upprätthålla adekvata järnförråd så att patienter med kronisk njursvikt kan upprätthålla ett Hb på 100-120 g/l med eller utan ESL-terapi.
Intravenös tillförsel av järn är oftast att föredra vid kronisk njursvikt då denna behandling medför att en adekvat ESL-behandling kan ges med 30-70% lägre doser än vid peroral järntillförsel. Peroral järntillförsel har i flertalet studier visat sig ineffektiv och används endast i undantagsfall.
|
Intravenös järnterapi
|
Tre järnpreparat finns tillgängliga; järnsackaros (Venofer), järndextran (Cosmofer) och dextriferron (Ferinject).
Hemodialyspatienter: Flera alternativa behandlingsscheman används. Vid lågt ferritin kan inj Venofer (järnsackarat) 20 mg/ml 5 ml i.v. ges vid varje dialys i 2 veckor. För underhållsbehandling ges 10-40 mg järnsackarat varje dialys alternativt 25-200 mg en gång/vecka i 5-10 veckor. Underhållsdos vid optimala Hb och järnförråd varierar mellan 25-100 mg/vecka. Små doser Venofer (10-20 mg) givet vid varje dialys är ett attraktivt alternativ då det förefaller som totaldosen järn blir lägre på sikt. Cosmofer har koncentrationen 50 mg/ml och kan ges på liknande sätt som Venofer, alternativ ges en hög totaldosinfusion (1000-1500 mg infunderas under 4-6 timmar). Ferinject kan ges i snabb infusion, 1000 mg kan ges på 15 minuter.
Övriga patienter med kronisk njursvikt: 100-200 mg Venofer eller Cosmofer långsamt intravenöst på 15 minuter, ges varannan till var fjärde vecka. Cosmofer och Ferinject kan ges som totaldosinfusion var tredje till var sjätte månad.
|
Risker med järnbehandling
|
Intravenös järnbehandling avbrytes vid sepsis och bakteremi pga att bakterietillväxt kan stimuleras av järn. Järnbehandlingen kan återinsättas när infektionen är under kontroll. Överbehandling med järn medför risk för hemosideros och järntillförsel avbrytes när p-ferritin överstiger 800 mikrog/l eller transferrinmättnad >50 %.
Direkt järntoxicitet vid parenteral järnbehandling är mycket ovanligt, men för snabb tillförsel kan ge takykardi och allmänsymtom. Anafylaktoida dextranreaktioner är sällsynta vid Cosmoferbehandling, men frekvensen rapporterade allvarliga biverkningar är något högre jämfört med Venofer (i en sammanställning av FDA MedWatch data rapporterades 0,6 livshotande händelser per miljon doser vid Venoferbehandling jämfört med 3,3 per miljon vid behandling med Infed som motsvarar Cosmofer).
|
Erytropoesstimulerande behandling
|
Fyra erytropoesstimulerande originalläkemedel (ESL) finns tillgängliga: Eprex (epoetin alfa), Neorecormon (epoetin beta), Aranesp (darbepoetin) och Mircera (metoxi-polyetylenglykol-epoetin beta). Eprex och Neorecormon har identisk proteinstruktur jämfört med nativt EPO. Genom att öka molekylens kolhydratdel har man i Aranesp och Mircera fått en förlängd effektduration. Nyligen har två ESL-biosimilars, Retacrit (epoetin zeta) och Binocrit (epoetin alfa) introducerats i Sverige. De har godkänts för intravenös behandling av anemi hos patienter med kronisk njursvikt och för subkutan eller intravenös behandling av vuxna patienter som genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt myelom.
Vid renal anemi överväges ESL-behandling när hemoglobinvärdet sjunkit under 110 g/l vid upprepade provtagningar. Före behandlingsstart ska blodtrycket vara välreglerat och adekvata järndepåer och god järntillgänglighet eftersträvas (hypokroma erytrocyter < 2,5%, CRP < 10 mg/l och transferrinmättnad >20%). Om anemin ej är alltför uttalad är det värt att pröva enbart järnbehandling under 1-2 månader (ca 30 % svarar på enbart intravenöst järn).
Vanliga epoetindoser är 3000-6000 E/vecka (darbepoetin 15-30 mikrog/vecka) vid initial behandling av måttlig renal anemi (Hb >85 g/l). Injektionerna ges 1-3 ggr/vecka företrädesvis subkutant. Vid dosbehov >10000 E/v av epoetin rekommenderas inj 2-3 gånger/v. Darbepoetin ges initialt en gång/vecka och vid lågt dosbehov minskas dostillfällena till varannan vecka. Vid behandling med metoxi-polyetylenglykol-epoetin beta är rekommenderad startdos 0,6 mikrogram/kg kroppsvikt, givet som en intravenös eller subkutan injektion en gång varannan vecka. Dosintervall kan senare ökas till en gång i månaden. Intravenös behandling med epoetin medför i medeltal 20 procent högre dosbehov, vid intravenös behandling med darbepoetin och metoxi-polyetylenglykol-epoetin beta behöver dosen inte ökas.
Patienter med komplicerande sjukdom (t.ex. inflammatorisk sjukdom) och/eller uttalad anemi behöver ofta 50-100 % högre doser än okomplicerade patienter. Dosjustering (±25-50%) görs ca en gång per månad för att få en ökningstakt av Hb med 10-20 g/l per månad. Målet för behandlingen är stabilt hemoglobin mellan 100-120 g/l. Nyligen publicerade studier visar att det finns risker vid behandling till helt normala blodvärden hos njursviktspatienter. Vid enstaka Hb-värden utanför önskat intervall tas i första hand nytt prov, därefter ställningstagande till dosjustering. Noggrann blodtryckskontroll är speciellt viktig under de första behandlingsmånaderna.
Orsakerna till försämrat eller uteblivet svar vid behandling med ESL är identiska med de som angivits i tabell 1.
Bildning av erytropoietinantikroppar har visats vara en orsak till utveckling av pure red cell aplasia (PRCA eller erytroblastopeni). PRCA är ett sällsynt tillstånd som karakteriseras av uttalad anemi utan påvisbara retikulocyter i blodet och benmärgsundersökning ger i de flesta fall diagnosen. Under åren 1998–2004 rapporterades ungefär 200 fall av antikroppsmedierad PRCA vid subkutan behandling med epoetin alfa. Enstaka fall är rapporterade vid behandling med andra ESL. Den ökade risken för PRCA vid subkutan administrering ledde till att denna administrationsväg var kontraindicerad för Eprex (vid renal anemi) december 2002 till juni 2006. Sedan 2004 har inga nya fall rapporterats och Eprex är sedan 2006 åter godkänt för subkutan behandling vid renal anemi.
Vid oklar snabbt tilltagande anemi hos patienter som behandlats med ESL bör man först utesluta de vanliga orsakerna till ESL-resistens enligt ovan. Om patienten saknar retikulocyter bör benmärgsundersökning utföras för att verifiera diagnosen. Vid kvarstående PRCA-misstanke bör prov som visar förekomst av neutraliserande erytropoietinantikroppar tas (respektive tillverkare kan kontaktas för provanalys). Vid påvisade antierytropoietinantikroppar måste ESL-behandlingen avbrytas. Hur ESL-associerad PRCA ska behandlas är oklart, olika immunmodulerande behandlingar har prövats med varierande resultat.
|
UPPFÖLJNING
|
Provtagning vid ESL-behandling:
Hb varje till var fjärde vecka vid inledande av ESL-behandling och efter en dosändring. Vid stabilt Hb och oförändrad dos kontrolleras Hb rutinmässigt minst var 4-8 vecka. Övriga prover: % hypokroma erytrocyter/retikulocyt-Hb/transferrinmättnad och CRP 1 gång/månad, p-ferritin 1 gång/1-3 månader.
Särskild observans på blodtrycksförhöjning iakttas vid påbörjande av ESL-behandling. Tidigare rapporterades hypertensiva kriser vid ESL-behandling, men sedan initialdoserna sänkts är detta mycket ovanligt. Övriga tidigare rapporterade biverkningar (t ex trombos i kärlaccess för hemodialys), har i efterföljande studier ej varit säkert ökade jämfört med obehandlade patienter med kronisk njursvikt.
I normalfallet ges oförändrad dos av ESL vid interkurrenta sjukdomar, perioperativt och vid akuta blödningar. Vid markant sjunkande Hb kan dosen ökas, men då svaret ofta är nedsatt vid dessa tillstånd pga inflammation, ska alltid en individuell bedömning göras.
Vid njurtransplantation sätts ESL vanligen ut omedelbart, vid fördröjd funktionsstart kan behandlingen eventuellt återupptas tills njurfunktion och blodvärden stabiliserats. Vid irreversibel transplantatsvikt följs ovanstående behandlingsrekommendationer för epoetinbehandling vid kronisk njursvikt.
|
Blodtransfusion hos patienter med kronisk njursvikt
|
En restriktiv transfusionspolicy rekommenderas på grund av risken för överföring av smittsamma sjukdomar och risken för HLA-sensibilisering. Endast leukocytfiltrerat blod användes till patienter som är eller kan bli aktuella för njurtransplantation.
Indikationer för blodtransfusion
Patient med uttalad anemi och:
- med tydliga anemisymtom
- akuta blodförluster och tecken på hemodynamisk instabilitet
- sjunkande Hb och blodförluster hos ESL-resistent patient
- svår angina pectoris, hjärtsvikt etc.
Förslag till behandling vid blödning och akut sjunkande Hb när transfusion ska undvikas:
- i.v. järn dagligen (Venofer 50-100 mg/dag).
- epoetin 5000-10000 E s.c. dagligen i 3-5 dagar. När Hb börjar stiga efter 4-7 dagar kan dosen minskas till 5000 E s.c. 3 ggr i veckan alternativt ges 150 mikrog darbepoetin första veckan.
|
ICD-10
Anemi vid andra kroniska sjukdomar som klassificeras annorstädes D63.8
†N188
|
Referenser
|
Svensk Njurmedicinsk Förening. Riktlinjer för omhändertagande av patienter med njursvikt. Mars 2007. Finns tillgänglig på:
|
http://njur.se/
|
Revised European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. European Best Practice Guidelines Working Group. Nephrol Dial Transplant. 2004 May;19 Suppl 2:ii1-47.
IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2006 och 2007. Finns tillgänglig på:
|
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm
|
http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/biosimilar/9452605en.pdf
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1006
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
